Ⅰ期手术治疗乙状结肠破裂14例临床分析

摘 要 目的：探讨Ⅰ期手术治疗乙状结肠破裂的手术治疗方法。方法：回顾性总结14例乙状结肠破裂的Ⅰ期外科手术治疗临床资料。结果：全组无死亡及吻合口漏，1例发生切口感染。结论：术中采用顺行肠内灌洗、充分清洗腹腔、确切吻合及有效扩肛，乙状结肠破裂作Ⅰ期手术是安全可行的。

关键词 结肠破裂 Ⅰ期手术 临床分析

乙状结肠破裂属结肠损伤的范畴，一直以来把破裂结肠外置或修补后近端结肠造瘘和Ⅱ期关闭造瘘口看成是最安全的乙状结肠破裂手术方式，但是这种分期手术需行2次手术，不仅增加患者的痛苦及费用，而且影响患者的生活质量。近年来，外科诊疗技术的发展和抗生素的有效使用，Ⅰ期手术治疗得到越来越广泛的运用和关注。2006年1月～2011年10月对14例乙状结肠破裂患者行Ⅰ期破裂口切除肠吻合手术，获得理想效果，现总结如下。

资料与方法

14例患者均为良性疾病导致乙状结肠破裂或穿孔，其中男12例，女2例；年龄29～78岁，平均65岁。破裂原因：左侧绞窄性腹股沟疝5例，自发性破裂6例，外伤性破裂3例。起病到就诊时间2小时～2天，术前诊断明确13例。所有患者均合并有不同程度的腹膜炎体征。

手术方式：本组患者术前常规胃肠减压，确诊的13例取左下腹经腹直肌切口，1例下腹正中左侧绕脐切口。入腹后找到破裂口，夹闭近端，经破口往远端插入大号肛管，有效扩肛后，灌洗远端结、直肠至洁净。从破裂口远端2cm处离断乙状结肠，大量生理盐水及0.2%甲硝唑清洗腹腔，游离破裂口近端4～6cm预切肠管，将近端肠管断端提至切口外手术床旁引流袋中，挤出近端肠管内粪便，行结肠减压，并以大量生理盐水及0.2%甲硝唑和8万～16万U庆大霉素顺行结肠灌洗(清洗液经阑尾残端注入)至洁净，切除破裂口两侧各2cm肠管，Ⅰ期吻合，游离部分带蒂大网膜包绕吻合口，吻合口旁放置引流管。5例腹股沟疝患者，疝囊经清洁处理后，荷包缝合疝囊颈。

结 果

全组无死亡，术后3～5天肠道功能恢复，进食流质，7天后进食半流质，13例患者术后9～12天痊愈出院，1例发生切口感染，伤口经拆线引流、换药后，19天愈合，全组患者无1例发生吻合口漏。

讨 论

随着老年人慢性咳嗽、慢性便秘、前列腺增生等疾病的增多，乙状结肠破裂的诱因及几率逐渐增加。国内部分学者认为腹内压突然升高容易诱发乙状结肠穿孔或直接形成嵌顿疝［1，2］，继而发展为绞窄疝。而且乙状结肠尤其是直肠与乙状结肠交界处管腔是结肠最狭窄之处，易形成干结粪块［3］，肠内压力升高可直接导致乙状结肠穿孔［4］。还有各种意外伤致乙状结肠破裂的案例也日渐增多。患者伤后肠腔内大量粪便潴留及积液，肠内细菌多，肠壁炎性水肿，破裂后伤口和腹腔污染较严重，加上乙状结肠血供相对较差，肠系膜对侧缘肠壁血供更差等原因，乙状结肠破裂的处理方式让一代代外科医师难以取舍。长期以来，临床上对乙状结肠破裂的手术多主张采用乙状结肠造瘘或破裂口修复加近端结肠造瘘的分期手术方式［5］。

近年来，由于外科技术的进步、抗生素的合理有效应用、营养支持的发展及对结肠病理生理认识的深入，在20世纪90年代，王振宁教授等［6］就总结报道了全国8家医院308例左半结肠Ⅰ期切除吻合术取得满意效果，此后相关报道就日趋增多［7］。大家普遍认识到，Ⅱ期手术不仅给患者带来生活质量上的痛苦和经济上的负担，而且二次手术难度大，增加腹腔粘连及远期并发症。而Ⅰ期手术，不仅能够一次性彻底解决损伤，避免再次手术的痛苦，而且避免了造瘘口带来的不便及并发症。且乙状结肠内水分已充分重吸收，不易出现全腹污染，因此乙状结肠破裂采用Ⅰ期切除吻合的可行性被越来越多的外科医师接受。

乙状结肠破裂Ⅰ期手术治疗的关键在于防治术后的吻合口漏，因为术前一般没有充分肠道准备的机会，通过对本组手术资料的总结，参考相关文献，认为有效预防Ⅰ期手术术后吻合口漏的措施归纳为以下几点：①保证吻合口良好血供，不管何种原因所致乙状结肠破裂，破裂口边缘常有挫伤与炎症水肿，切除破口两端部分(2～3cm)肠管，以保证吻合口组织整齐、新鲜，处理系膜及脂肪组织时，距断端不应太远，以0.5cm左右为宜，以确保吻合口血供良好。②术中尽量排空肠内容物，对破裂口近端结肠用大量生理盐水及0.2%甲硝唑和8万～16万U庆大霉素进行顺行肠内灌洗。结肠顺行灌洗是一种满意的、充分的术中肠道准备，可有效地清除破裂口近端肠腔积气、积粪，达到择期结肠切除吻合术术前肠道准备所达到的清洁肠道的效果，有效地解决了“上要空”的问题。同时可最大限度减少腹腔再污染［8］。因此，术中肠道顺行灌洗清除肠内容物是防止术后吻合漏发生的重要措施。③保证吻合口完整且无张力，吻合口缝合时黏膜要对合良好，采用1号线间断缝合，吻合组织多少适度、松紧适宜，吻合后可游离一束带蒂大网膜包绕吻合口周围并固定，但要保持吻合口通畅、无张力。④术中以大量生理盐水彻底清洗腹盆腔，防止术后腹腔感染，吻合口旁及腹腔常规放置引流管，术毕腹腔放置低分子右旋糖酐100～200ml预防粘连性肠梗阻。⑤术后足量、广谱、联合应用抗生素，应用TPN疗法加强营养支持，适量使用肾上腺皮质激素防治中毒性休克及术后早期炎性肠梗阻。⑥留置导尿管5～7天，防止潴留的膀胱压迫直肠而增加吻合口张力，术后第2天起每天开塞露20ml经肛门注入后扩肛1～2次，既能有效刺激肠道功能的恢复，又能有效保持远端肠道通畅，解决了“下要通”问题，对吻合口漏的发生有很好的预防作用。

总之，在乙状结肠破裂手术中，只要患者一般情况能耐受较长时间手术，术中能有效清除肠内粪便和积液、清洗腹腔污染物，吻合时遵循“上空、口松、下通”的原则［9］，术后加强抗炎及TPN营养支持，适时有效扩肛，Ⅰ期破裂口切除肠吻合术是安全可行的选择。参考文献

1 刘宝军,鲁增.结肠粪性穿孔8例诊治探讨［J］.中国医药导报,2008,5(17):166-168.

2 刘仁海.自发性乙状结肠破裂18例诊治体会［J］.现代医药卫生,2008,25(22):3407.

3 章志坚,韩少良,朱冠保.33例结肠直肠破裂原因分析与外科治疗［J］.外科理论与实践,2009,14(1):70-72.

4 杨波,倪怀坤.自发性结肠穿孔10例临床分析［J］.现代医药卫生,2008,24(14):2088-2090.

5 吴在德,吴肇汉.外科学［M］.北京:人民卫生出版社,2008:409.

6 王振宁,徐惠绵.左半结肠癌梗阻术中肠道灌洗、术后减压的新方法［J］.实用肿瘤学杂志,1999,13(2):114.

7 刘建祖.肠道综合处理在左半结肠急症Ⅰ期吻合术中的应用［J］.白求恩军医学院学报,2006,4:146-148.

8 赫永金,王先法,余国庆,等.术中灌洗对左半结肠破裂一期修复疗效的影响［J］.全科医学临床与教育,2011,9(3):261-263.

9 韩少良,倪士昌.大肠肛门疾病外科治疗［M］.北京:人民军医出版社,2006:177.