医患沟通文档

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　上

　饶

　县

　人

　民

　医

　院

　医患沟通记录表

　患者姓名 邱金花

　性别

　女

　年龄

　79

　岁

　病区

　外一科

　住院号

　193 39 91 10 0

　医方告知内容（病情、诊断、诊疗计划、医疗风险、费用、家庭配合等）：

　 患者因 腹痛、腹胀，呕吐、肛门停止排气排便 3 13 小时入院。

　诊断：

　肠梗阻 ， 治疗计划: :

　予以头孢噻肟抗感染，七叶皂苷钠消除肠管炎症水肿，奥美拉唑抑酸，氨基酸支持治疗。灌肠、胃肠减压。

　告知患者及家属目前 保守治疗，必要时可能手术治疗 ，将费用等告知患者及家属，均理解，愿意配合治疗。

　医师签名：

　6 2016 年 年 2 02 月 月 3 03 日

　本人、家属或授权代理人已认真阅读，理解了告知的内容。对医方将采取的诊疗措施，意见如下（在□内打“√”）：

　□同意诊疗计划

　□不同意诊疗计划

　□放弃治疗

　 □其它意见：

　。

　患者签名：

　年

　月

　日

　患者家属代表/ / 监护人签名：

　与患者关系：

　年

　月

　日

　患者授权代理人签名：

　年

　月

　日