南华大学附属第二医院2021年新冠肺炎防控健康调查表
下面是小编为大家整理的南华大学附属第二医院2021年新冠肺炎防控健康调查表,供大家参考。
附件 3
南华大学附属第二医院 2021 年新冠肺炎防控健康调查表
姓名
身份证号码
电话
来自地区
当天体温
近 14 天体温是否正常
近 14 天本人及同住家庭成员是否从境外或中高危地区返回？（时间、地点）
近 14 天本人及同住家庭成员是否接触境外归国或中高危地区返回人员？（时间、地点）
近 14 天本人及同住家庭成员是否接触新冠肺炎确诊病例或疑似病例？（时间、地点）
请将 8 月 26 日的湖南省居民健康码截图粘贴在此处 并彩色打印 请将 8 月 26 日的行程码截图粘贴在此处并彩色打印
请将疫苗接种情况截图粘贴在此处 并彩色打印 请将按要求检测的核酸检测结果截图粘贴 在此处并彩色打印 本人对以上提供的健康相关信息的真实性负责，如因信息不实，引起疫情传播或扩散，愿承担由此带来的全部法律责任。
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填表日期：
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