呼吸科规章制度(9篇)
篇一：呼吸科规章制度
呼吸内科住院医师规范化培训管理制度
一、住院医师查房制度
1对所管的病人每日至少查房一次,上、下午下班前各巡视一次,晚查房一次;对危重病人和新入院病人及手术病人重点查房并增加巡视次数,发现病情及时处理;
2对危急、疑难的新入院病例和特别病例及时向上级医师汇报;
3及时修改实习医师书写的病历,各种医疗记录,审查和签发实习医师书写的处方、化验检查、会诊申请单等医疗文件;
4向实习医师讲授诊断要点、体检方法、治疗原则、疗效判定、诊疗操作要点、手术步骤及分析检查结果的临床意义;
5检查当日医嘱执行情况、病人饮食及生活情况,主动征求病员对医疗、护理和管理方面的意见;
6作好上级医师查房的各项准备工作,介绍病情或报告病例;
二、病历书写规范与管理制度
1、病历书写的一般要求
1病历记录一律用钢笔蓝或黑墨水书写,力求字迹清楚、用字规范、词名通顺、标点正确、书面整洁;如有药物过敏,须用红笔标明;病历不得涂改、补填、剪贴;医生应签全名;2各种症状、体征的均须应用医学术语,不得使用俗语;
3病历一律用中文书写,疾病名或个别名词尚无恰当译名者,可写外文原名;药物名称可应用中文、英文或拉丁文,诊断、手术应按照疾病和手术分类等名称填写;4简化字应按国务院公布的"简化字总表"的规定书写;
5度量衡单位均用法定计量单位,书写一律采用国际符号;6日期和时间写作举例：4：27病历的每页均应填写患者姓名、性别、住院号及日期;
8中医病历按照卫生部中医司的统一规定书写,要突出中医特色;2、门诊病历书写要求
1要简明扼要,患者的姓名、性别、生日年龄、职业、籍贯、工作单位或住址由挂号室填写;主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和阴性体征、诊断或印象及治疗处理意见等,均需记载于病历上,由医师签全名;
2初诊必须系统检查体格,时隔3个月以上复诊,应作全面检查,病情如有变化可随时进行全面检查并记录;
3重要检查化验结果应记入病历;4每次诊疗完毕作出印象诊断,如与过去诊断相同亦应写上"同上"或"同前";两次不能确诊应提请上级医师会诊或全科会诊,详细记载会诊内容及今后诊断计划,以便复诊时参考;
5病历副页及各种化验单,检查单上姓名、年龄、性别、日期及诊断用药,要逐项填写;年龄要写实足年龄,不准写“成”字;
6根据病情给患者开诊断证明书,病历上要记载主要内容,医师签全名,未经诊治患者,医师不得开诊断书;
7门诊患者需住院检查治疗时,由医师签写住院证,闻病历上写明住院的原因和初步诊断,记录力求详尽;
8门诊医师对转诊患者应负责填写转诊病历摘要;3、呼吸内科病历书写要求
1入院大病历：询问抗生素过敏史；吸烟史书写例如吸烟30年、平均20支/天,已戒烟2年或未戒烟；具体结婚年龄如24岁结婚；职业病史询问如矽肺患者采石工作史；问清楚兄弟姐妹个数如1哥2姐3妹1弟,均体健；家族疾病史是否有慢性支气管炎、支气管哮喘等病史
2入院前三天包括转科病人病程书写：第一天为首次病程录转入记录,第二天×××主治医师首次查房记录在无主治医师的情况下写×××副主任医师代主治医师首次查房记录,第三天×××副主任医师首次查房记录辅助检查需写入最新的入院检查结果,另第三天还需写病情告知需用首席医师工号提交签字
3后续病程记录书写：普通病人3天一次,病重病人2天一次,病危病人1天一次；每周至少一次副主任医师查房,每周至少两次主治医师查房；病程录中症状及查体描述精简、重点突出如血糖监测、记24小时尿量、血压监测情况等要需记录、及时记录最新的检查结果、检验结果及会诊意见、最好结合病人病情相关辅检分析疾病转归、治疗效果、医嘱更改原因等避免空洞性描述如××医师查房后分析患者病情稳定,余治疗用药同前,继续观察病情变化
4抗生素：更改及停用抗生素当天必须记病程,且加用新抗生素时写明抗生素剂量、用药途径、频次等如头孢曲松针静滴qd5痰培养：阳性结果要结合病人情况分析,是否考虑致病菌或污染,尤其结合药敏结果分析是否需调整抗生素使用
6血气分析：结果最好也要分析,尤其可对比之前血气结果分析患者病情是否改善或加重
7病历叠放顺序：最新检验单、辅检单等→体温单→长期、临时医嘱单→入院大病历→首次病程记录→病情告知→会诊单→告知书、授权书、医患协议书→有创操作同意书、激素使用同意书、抗痨谈话单等→检查单按时间顺序从早到晚→打印的检验单按时间顺从晚到早→入院证、病案首页等→门诊病历等
三、日常工作制度
1、在科主任领导和主治医师指导下,分管病床,担任值班、门诊、出诊及抢救工作;新毕业医师三年内实行24小时住院医师负责制;2、按时完成接诊、查房、医疗文件的书写和治疗工作,对术后及危重病人勤巡视,积极抢救,并及时报告上级医师;3、做好查房准备,随同上级医师查房,准确全面地向上记忆是报告病历,并准备记录上级医师指示;经上级医师同意做好出转院工作;负责填写会诊、X线检查等申请单以及出院证明书、转院介绍、病情报告、病历摘要等;所写对外医疗文件须经主治医师审核签名;4、认真执行各项规章制度和技术操作规程,严防医疗缺陷的发生;5、认真学习运用先进医学技术,提高业务技术水平,及时总结经验,在上级医师的指导下撰写论文;6、随时巡视病房,做到每天上午查房、下午上下班同病员三见面；对危重病员随时观察;下班前及节假期间,值班医师必须做好交接班工作;7、随时了解病员的思想和生活情况,征求病员对医疗护理工作意见,做好病员思想工作,严格执行保护性医疗制度;8、参加门诊或急诊工作期间,接受门诊部及急诊科主任的领导和安排,严格执行门诊、急诊工作制度;
篇二：呼吸科规章制度
呼吸内科绩效考核制度（方案）
修订于2012年12月
根据效率优先、兼顾公平的原则，结合事业单位人事制度改革方案实施的要求，为充分体现各尽其能，按劳分配的社会主义分配原则，调动一切积极因素，通过科室护士会议，取得全科护士同意，加强管理，从而提高综合服务质量，促进科室快速、高效发展，特制定以下考核细则：
一、定岗位
全科护士14人，其中设护理组长1名，价格管理员1名，感控护士1名。
二、各班基础分值
早班：10.5晚班：10夜班：13.5节班：早班、晚班平均分
办公班：早班、晚班平均分（无特殊情况，办公班每三月一换）
公差7天以内，包括7天，以节班算分值；其余外出进修学习时间不纳入科室超劳节算内。
三、打分细则
1、收病人0.2、清洁灌肠0.1、导尿0.2、插胃管0.1、洗头0.5、输血0.1、留BD针0.2、患者满意度0.1、优质护理0.1、团队精神0.1、仪容仪表0.1、劳动纪律0.1、护理文件书写0.1、质量要求0.1。每班必须保证按时、按质、按量完成本职工作，多劳多得；不合格者，按科室规章制度及“呼吸内科奖惩细则”处理。
四、奖惩原则
1、各班人员按“岗位职责”认真完成本职工作，以“工作目标”为质量标准，严防差错事故发生，保证医疗护理安全。如发生差错事故造成了各种损失及不良影响，除按医院相关规定处罚外，科室内按“呼吸内科奖惩细则”处理。
2、护理文件书写不合格，有涂改、粘贴、漏项等情况，按“呼吸内科奖惩细则”处理，罚款由当事人负责。
3、护理组长除完成本职工作外，必须协助护士长搞好科室相关管理工作，并负连带责任。完成当月工作后每月绩效工资按护士的平均分值上浮0.1。
4、因服务态度问题导致患者或家属向科室或医院投诉者，除按医院相关规定处罚外，按科室规章制度处理。
5、严格遵守交接班制度，做到危重病人不到床头不交班，药品、物品不整理不交接，治疗室不整洁不交接，交接时互相监督，违者按科室相关规定处理。
6、科室新进人员效益工资参照“腾冲县人民医院关于新进人员效益工资管理办法（试行）”。
以上考核细则由科主任及护士长监督执行，若有不合理，经科室会讨论，可适时修改。
篇三：呼吸科规章制度
1呼吸科病房管理制度
1.呼吸科病房管理制度
制订XXX科专业病房管理制度，保证科室医疗护理质量和药物临床试验质量。
适用于XXX科专业。
1工作人员（含进修生、研究生和实习生）按时上下班，工作期间一律穿工作服，不准大声喧哗，不准吸烟，注意病房环境卫生，保持安静整洁。
2检查患者前配齐所需要的器械，如听诊器等；检查动作轻柔，减少重危病人的7确保医生三级查房制度，保证每个病人知晓管床医师。
现行我院对病史及查房得要求，符合我们日常进行的诊疗常规。
做好交接班工作，夜班医护人员接班后巡视病房。危重病人必须做到床前交班。
管床医生周末在一名上级医师带领下查房。
护理人员必须遵守“三查七对”制度，准确、及时地执行医嘱。护理人员按护理
级别做好相关护理及宣教工作，发现病情变化及时向医生汇报，并配合医生做
8药物临床试验时护理人员应配合医生获取受试者知情同意书，监督受试者服药，观察受试者服药后改变并及时向医生汇报。
9备有临床药品专用储藏柜，试验药品管理员应严格按照药品管理制度和标准操
作规程管理试验药品。
10专业科室应必备相应的急救药品，并严格按照急救药品管理制度管理急救药品。
11做好每个患者的出入院登记，登记项目应包括姓名、住院号、入院诊断、转归、去向、出院（死亡）诊断。
12护工要配合医护人员做好相关工作，细心照料病人起居。
13室内坚持每日用消毒液擦洗台面、湿拖地面，空气用紫外线照射30分钟，并记
14注意安全，保证消防通道畅通，定期检修水电，及时发现安全隐患并排除。消
防应急设备准备到位，工作人员会使用消防仪器，发现可疑情况向保卫部门汇
篇四：呼吸科规章制度
1?呼吸科“危急值”登记及处理制度
................................12?呼吸科有关“药占比”管理的规定
.................................23?呼吸科请假、休假制度
...........................................34?呼吸科外出学习制度
.............................................45?呼吸科业务学习制度
.............................................56................................................................................................................呼吸科病例讨论制度
................................................67?呼吸科科教学习制度
.............................................8.危重病人监护和抢救规章制度
.....................................9?呼吸科实习、进修生管理制度
....................................10.呼吸科病历管理制度
.........................................111.呼吸科医疗安全管理制度
.....................................1212.呼吸科输血治疗有关补充规定
.................................1413?呼吸科谈话制度.......................
.....……...……1614?呼吸科质量控制制度
......................
..…
...........
...……115.呼吸科三基培训制度
........................................116.呼吸科病史检查制度
........................................21呼吸科“危急值”登记及处理制度
1.按照上海市闸北区市北医院有关规定执行。
2.由护理部人员进行登记，并通知值班医生处理并有登记。
3?“危急值”报告后，值班医生或管床医生应及时观察患者，有详细
的体格检查和病情的诊断，进行生命体征的监测并及时处理，同时及
时通知上级医生指导诊治。
4.患者病情的观察记录情况及所有处理有医嘱记录，并有病历记录，二线班医生或上级医生有签字。
5.及时与患者家属沟通，交代病情并有告知书签字，如需告病重或病
危，及时填写通知书并有家属签字，如需要转
ICU,做好协调和准备
工作。
6.及时复查及在1周内的病情严密观察，并进行有关病因方面的追
查。
7.上级医生有义务和责任及时主动指导值班医生处理。
8.此项规定者，情节较轻者，科内批评教育，如数犯者，经科室管理
小组表决同意后，上报给医院处置；如情节严重者（如导致纠纷或
者患者伤残者），上报给医院有关部门处理，并承担一切后果
呼吸科有关“药占比”管理的规定
1.严格按照医院有关文件执行相关指标。
2?门诊医生药占比每月通报一次，如第一次超标，科室内提出批评，第二次超标，科室内进行一定的经济惩罚，按照超标净额的比例扣除
超劳务奖，第三次连续超标者，将上报给医院建议取消门诊坐诊资格
6月---12月，并影响年终考核结果。
3.住院患者药占比，每月通报一次，并分析超标原因，超标者写出理
由和原因，并提出改进措施，如是由于措施不得力引起的药占比持续
超标者，将按照上述措施进行处罚。
4.本规定从2013年2月份开始执行。
呼吸科请假、休假制度
1.按照医院有关规定执行休假制度。
2.请假者必须有充分的请假理由
3.如需请假或休假（3天及以上者），1周前提出书面申请，科室主任
同意后并报批医院相关科室同意并备案后，方可休假，未经同意情况
下，擅自休假者，将视为旷工处理，按照医院有关旷工制度进行处罚。
4.探亲假、婚假按照医院有关制度执行。
5.直系亲属病重或危，需请假者，根据客观情况可以适当放宽。
6.法定假日休假按照医院有关执行，科室将尽量在不影响工作、保证
医疗安全的情况下，安排休息，在人员紧张条件下，建议按照每年轮
换制休息，以保证每个人员的休息权利。
7.特殊情况，可以区别对待。
呼吸科外出学习制度
1.按照医院有关规定执。
2.住院医生三年一次，主治医生两年一次，副高一年一次，正高一年
两次。当年未参加者，不累计到下一年。
3.科室原则鼓励外出短期学习。
4.学习期间按工作时间计算。
5.参加上海市及全国呼吸病学年会，东方呼吸病论坛会议，科室承担
会务费及路费（飞机票不在报销范围之内，如乘飞机者按铁路费用报
销）、规定范围内的住宿费，不再额外提供劳务补贴，高级职称者一
年只能报销一次。
6.会议时间不得超过举办方提供的时间表。
7.上海市内举办的各种有关呼吸科专业的短期会议如一天时间，好工作后，科室组织参加，并纳入继续教育项目登记，费用自理。
安排
8.周边省、市短期专业学习班（来回路途时间不超过
2天者），在医
疗工作安排妥当下，可以参加，但费用自理。
9.所有参加会议者，必须报批科室批准，并不能影响科室正常医疗值
班工作。
10.参会者，回院后要汇报学习内容，要求用幻灯。短期学习除外。
11.本规定从2013年2月执行。
呼吸科业务学习制度
1.为了提咼各级医生的业务水平，必须严格执行本规定。
2.每两周一次业务学习，每个人必须参加，不论是休班或下夜班医
生，并有亲笔签名，无故缺席者，要有书面报告理由，并扣超劳
务奖100元。特殊情况例外，如生病及住院或因工作或学习不在
本区域。
3.具体学习时间安排由全体科室人员协商后再定。
4.每次学习时间在1小时左右。
5.讲课人员采取轮换制，住院总医生在每年初及年中安排好讲课人
员和内容，制成表格后通知每位人员，准备讲课内容。
6.讲课形式以幻灯为主。
7.讲课内容多样，以新进展为主。
8.讲课者给以一定的经济奖励，年终发放。
9.本规定从2013年1月开始执行。
呼吸科病例讨论制度
一、疑难病例讨论，至少每月一次：凡遇疑难病例，由科主任或主治
医师主持，有关人员参加，可以一科举行，也可以几个科联合举行。
每次临床病例讨论会时，必须做好准备，尽可能做出书面摘要，事先
发给参加讨论的人员，做好发言准备。病例讨论会应有记录，可以全
部或摘要归入病历内。
二、术前病例讨论。对重大、疑难及新开展的手术，必须进行术前讨
论。由科主任或主治医师主持，手术医师、护士长、护士及、麻醉医
师、有关人员参加。订出手术方案、术后观察事项、护理要求等。讨
论情况记入病历。一般手术也要进行相应讨论。
三、死亡病例讨论。凡死亡病例，一般应在死后一周内召开讨论，特
殊病例应及时讨论。尸检病例，待病理报告后进行，但不迟于二周。
由科主任主持，医护和有关人员参加，必要时请医务处派人参加，讨
论病情记入病历。
呼吸科科教学习制度
一、凡来我院进修人员，在医务处报到后，持通知单到科室报到，科
室方可接收。进修人员由科教老总负责，应向本科进修人员交待有关
规章制度和诊疗常规等，待其熟悉并能独立值班后，安排值班。
二、进修人员在老师的指导下进修各项临床工作，由科教老总定期安
排讲课，至少每月二次。进修期满后，由带教老师在鉴定表上签署意
见（包括医德医风、医疗质量、服务态度、劳动纪律等），科室负责人
要在进修鉴定表上签署意见。
三、新业务、新技术申报由科教老总负责，制定计划，要求每个季度
至少有一项申报，年终汇总，给予一定奖励。
四、加强科内业务学习，定期安排讲课，至少每月
1次。
危重病人监护和抢救的规章制度
1、根据病人的经济能力且遵循病人及家属的主观意愿，选择适合的检查，积极追查病因。
2、积极向病人或家属讲明病情及所作的检查和治疗，尊重病人的知
情权。
3、及时完成各级医师查房制度，并给出相应的诊治方案。
4、所有病人在维持生命的治疗同时尽可能行三大常规及肝肾功能、EEGBS检查，必要时行EEGCTX线拍片、B超、彩超、血-气
分析、分泌物培养等检查。
5、须行急诊治疗者，均由主治医师或以上职级的医师操作或负责。
6、需行支气管气管镜检查，均有病人或其亲属签署知情同意书，有
主治医师以上职级的医师操作或在旁负责。
7、对须行气管切开或插管者及时请相应科室完成。
8危重病人检查须有医护人员陪送。
9、所有检查结果均由副主任医师以上职级医师进行汇总、分析。
10、病因已明确者，积极行病因治疗。
11、所有病例均在本院医师独立操作下完成。
呼吸科实习进修管理制度
1.坚持四项基本原则，注重医德修养，关心爱护病员，树立高度责任
感和事业心，讲文明，有礼貌。
2.严格遵守医院各项规章制度，尊敬老师，团结同志，按时上下班，不迟到，不早退，工作时间不擅自离岗、串岗，不得会客。
3.积极参加科室组织的科务会及业务学习，谦虚谨慎，戒骄戒躁。
每天至少做到早、中、晚三次巡视病人，及时了解并记录病情变化，4.发现异常情况，随时向带教老师及上级医师汇报，不得擅自处理。
5.尊重病人的人格与权利。当男实习医生检查女病人时，应有第三者
在场。
6.实习进修期间无处方权，书写的一切医疗文件均需带教老师签名方
能生效。
7.注意将所学理论与实际相结合，虚心请教，做到四勤，即：手勤、眼勤、口勤、腿勤。
8.不得利用工作之便，向病人索取钱物或用病人药费私自开药，一经
发现，严加处理。
9.实习进修期间原则上不得请假，特殊情况按有关规定办理。
视院如家，爱护公共财产，损坏公物者按医院有关制度赔偿。
呼吸科病历管理规定
1.我科住院病历实行管床医生负责制，管床医生负责住院病历书写、整理、交上级医生前的保管以及所带实习同学书写病历的修改，管
床医生必须在患者出院的次日前将整理好的病历交上级医生审核，上级医生在患者出院后的第二天审核完后给住院总，住院总必须在
患者出院后第三天前审阅完毕才能交由病案室人员归档。
病历而导致的医院扣款由当事人全部承担。
因延迟交
2.住院病历书写要求依照《上海市卫生局住院病历质量评分标准》
最新文件及我院住院病历书写规定执行。
因质量问题导致的后果由
当事人承担全部责任。
3.住院志必须在上级医师查房前完成（10pn—
8Am入院者除外），若
由实习同学书写的住院志，在上级医师查房前管床医生必须修改完
毕，以便上级医师查房时指正书写的住院志存在的缺陷，指导修改后让病人签字认可。
上级医生
4.上级医师查房记录、会诊、讨论记录最好由管床医生书写，若由实
习同学书写必须先写草稿，经带教老师修改后再往病历上抄写，并
及时请上级医师签名，不能代签。
5.管床医生必须在出院前一天填好出院首页、写好出院小结，并且出
院诊断一定由上级医师来确定，出院首页和出院小结的上级医师签
名必须在病人出院当天上午查房前完成。
6.及时在病程记录和住院志最后右下处补充诊断和修正诊断
7.医嘱、检查报告单，病程记录要一致；病历文件中诊断要一致（首
页、小结、住院志、出院当日病程记录
4处诊断相一致）；主诉、现病史与第一诊断相呼应。
8.出院病程记录应详细书写病人出院时病情、诊断、转归、出院理由、出院医嘱（包括健康教育、复查复诊内容、时间、治疗原则）
院小结的出院医嘱栏包括健康教育内容、治疗原则和具体用药疗
程、具体用法、观察和监测内容，复查复诊时间和内容。
。出
9.科室成立管理小组，每月不定期抽查病历，对病历的优劣实行奖
罚制。
10.医院或上级部门检查病历存在缺陷造成处罚或病历缺陷造成的医
疗纠纷，都完全有责任人承担。
11.任何医疗活动都要反映在病程记录中。
12.请会诊，会诊单必须由上级医生或住院总医生签字。会诊意见必
须由上级医生同意后方可进行（急诊除外）。
13.任何化验单、申请单，若由实习医生填写的，必须有管床医生签
名。
14.告病危通知单要求一式三份填写，一份交病人，一份粘贴在病历
上，一份交医务处，交医务处必须在
48小时内由住院总医师或管
床医生报送。
呼吸科医疗安全管理制度
1.医嘱三查七对制度认真执行，每周争取上级医师查对一次医嘱，差
错事故严格登记，发现一处，追究连带责任，根据责任大小，每人扣
5~50元不等。
2.接诊入院病人积极、主动、热情、耐心，医生争取在
10--15分钟
开出医嘱并让护士立即执行，对急危重病人应立即投入抢救。临时医
嘱急查项目，由护士立即执行，并追回结果交于值班医生。对病情复
杂、疑难、危重以及70岁以上的患者，尽量告病重、病危。特殊病
人谈话需内部统一，以防发生医疗纠纷。
3.过敏药物需开皮试，门诊患者静脉用药应在本院输液，出院病人尽
量不带静脉药物，确实需要也应在本院输液。
4.认真执行三级医师查房制度，查房不在床边进行讲解，以防发生纠
纷。住院医师实行24小时负责制，遇到疑难问题及时向上级医师汇
报。
5.认真做好交接班工作，老总或二线班医生应陪同床边交班，值班医
生接班后对危重病人应立即再祥查一次，生命体征不稳定的应书写接
班记录。
6.各种穿刺同意书，特殊检查、治疗（化疗药物、抗痨药、抗凝药以
及有应用糖皮质激素指征但有相对禁忌症）同意书应认真书写并告知
患者，签字后方能执行。对病情不允许出院的患者，患者或家属在病
程记录中签字后方可离院。自费药品应向医保患者讲明必要性。
7.抢救器械要定期查对，各班医护人员要知道放置的位置。
抢救危重
病人时心电监护、呼吸机、吸痰器、抢救车必须到位。
8.危重病人检查要有护士陪送，必要时医生要陪同，需要吸氧的应备
氧气袋。
9?当天的化验单白班医生以及在班的医生在下午下班前查看一遍，如
有问题及时处理或向夜班医生交班。上午8点之前如发现化验单未粘
贴，每张扣5元，由老总负责监督。
10.连班、中班各安排两个护士，中班其中一人上到
21点下班。
11.上午交班后护士尽快进行治疗，严格三查七对制度。如出现问题
视责任大小给予处罚。
12.与患者及家属发生争吵，无论对错扣款
10元。
输血治疗的有关规定
1严格掌握适应症及患者知情同意，按照医院有关制度执行。
1.1凡患者血红蛋白低于100g/L和血球积压低于30%的属于输血适
应症。需要输血治疗时，由经治医师按规定逐项填写《十堰市太和医
院临床输血申请单》，经上级医师核准签字后报送输血科（急诊用血事
后6小时内按照以上要求补办手续）。
1.2实施输血治疗前，由经治医师履行向患者或其家属知情谈话，征
得同意并记录。同时，双方共同签署本院的《十堰市太和医院输血治
疗同意书》（记录时间具体到分钟）。
2确定输血治疗必要的准备工作
2.1受血者输血前相关检验项目有：血型、ALTHbsAgAnti-HBs、HbeAgAnti-HBe、Anti-HBc、Anti-HCV、Anti-HIV1/2、梅毒的检验
报告单。
2.2受血者血样采集与送检。
由医护人员或专门人员将受血者血样
（贴好标签的）试管，连同填写的《金山医院临床输血申请单》于输
血前3天内（急诊科除外）送交输血科，经双方当面核对并登记签名。
3严格执行临床输血审批制度和程序
3.1临床需用全血的，明确规定必须报医院临床输血管理委员会或医
务处审批。
3.2决定输血前，医患双方必须履行签署《金山医院输血治疗同意书》
手续，无自主意识且无家属签字的紧急输血，报医务处或总值班或主
管领导同意、备案，并记入病历。
3.3执行报废血液审批制度。临床科室报废血液由申请输血的经治医
师填写《血液报废审批表》。经上级医师、科主任同意并签名，送经
输血科主任签署意见并签名，上报医务处审批。输血科报废血液，由
经办人填写《血液报废审批表》，科主任签署意见并签名，上报医务
处审批。
4临床用血遵照合理、科学的原则
4.1切实保护血液资源，合理应用，避免浪费，杜绝不必要的人情
血、安慰血等；控制可输可不输的不输、可少输的不多输、可输成分
血的不输全血的病例。
4.2科室不定期抽查相关资料和病历，考核合理用血情况。
呼吸科谈话制度
1.根据患者病情，及时与患者家属沟通并父代病情，一般患者在入院
当天，危重患者在入院当时就要与家属沟通，并签字告知，医患双方
均有签名，无医生签名者，视为无效。特殊患者（如家属不在医院或
孤寡老人）可以允许在24小时内，必要时通知医务处。
2.危重患者谈话要求上级医生参与，并亲自主持谈话。
3.谈话内容要求全面，客观，要有病情的演变、检查、治疗手段的告
知，以及可能的预后告知。
4.如患者病情突然变化，要及时根据具体情况，再次告知家属。管
床医生并通知上级医生到场，参与谈话。
呼吸科质量控制制度
一、成立肾内科医疗质量管理小组
组长（王瑾）、组员（沈海健、周兴明、陈海华）
二、呼吸内科医疗质量管理方法
1.病史检查内容和方法：
各级医生应严格按照《病历书写基本规范（试行）》等要求，及
时进行病史的书写、修阅、签字及各项告知。病人出院时，床位医生
应完成病历的书写、管理，在规定的时间内（病人出院
24小时内）
将病史交病史室进行管理。主治医师负责在院病史质量的检查，并定
期将检查结果汇报科主任。根据医院情况，规定每月每个工作日在院
病史质控检查成员均可检查其负责检查的病区的在院病史，每月的最
后一周组织汇总。科主任将检查结果以适当的形式公布，其结果与治
疗组、个人考核挂钩。
2.工作人员必须坚守岗位，做好交接班，严格执行各项规章制度
和操作规程，不得擅离开工作岗位。
3.病区三级医师安排合理，由临床经验丰富和技术水平高超的医
师担任二班工作。轮转、实习医师或实习护士不得单独值班。
4.需热情接待新病人，及时安排床位及诊治，严格实行首诊负责
制。
5.严密观察患者病情变化，做好记录，危重病人严格执行危重病
人抢救制度积极进行救治。
6.同时收治多名病人时，根据病情合理安排，先处理急症与危重
病人，再处理病情相对平稳的病人
7.各类抢救物品、药品要随时准备完善，并有专人管理，放置固
定位置，定时检查，及时补充、更新和消毒。
8.保持病房、办公室、治疗室及处置室的安全、安静和清洁整齐。
9.科主任和护士长参加晨会和床旁交接班，共同解决疑难病人与
危重病人的问题。
10.医疗过程中严格执行三查七对。
11.遇有重大事故抢救，需立即向医务科及分管领导报告，以便
组织力量抢救；凡涉及法律纠纷的患者，在积极救治的同时需及时向
有关部门报告。
12.开展的新技术、新项目的负责人要对开展的新技术、新项目
的安全性、有效性、质量、费用四个方面进行评估，建立防范该技术
的风险预案。
呼吸内科医师“三基”培训制度
为加强临床医师“三基”（基本理论、基本知识、基本技能）规
范化培训、巩固基础医学理论水平、进一步提高各级医师业务能力，特制定科室培训具体制度。
一、成立培训考核领导小组：组长（王瑾）、组员（沈海健、周
兴明、陈海华）
二、培训内容和方法：
全院性培训和科室培训相结合，全院性培训由相关职能部门组
织，科室培训由科主任或教学干事负责安排。
1、科室培训：医疗业务知识
（1）
采取科内小讲课和自学相结合的方式进行。小讲课每月组织
次，重点学习肾内科基础理论知识、诊疗常规及诊治最新动态等。
（2）
每月组织一次中医内科教学查房。
（3）
不定期的利用早会时间进行中医基础理论知识、诊疗常规抽查
（4）每年进行一次本科“三基”知识考试。
2、全院性培训：由相关职能部门负责安排。
三、培训时间：
科室三基培训采取科内小讲课形式，每月一次，全院培训由职能制定。
四、考核方法：
科内主治医师以下（含主治医师）必须参加“三基”培训和考核。将根据每位医师参加培训的情况和考核分数作为其评优、奖
1提问。部门
科室
励、晋升、聘任、处罚的参考依据
呼吸内科在院病史检查管理制度
为进一步提高医疗质控质量，落实医院的工作任务，规范病史检
查管理，特制定本规定：
五、成立病史质控小组：组长（王瑾）、组员（沈海健、周兴明、陈海华）
六、病史检查内容和方法：
1、各级医生应严格按照《病历书写基本规范（试行）》等要求，及
时进行病史的书写、修阅、签字及各项告知。
2、病人出院时，床位医生应完成病历的书写、管理，在规定的时
间内（病人出院24小时内）将病史交病史室进行管理。
3、主治医师负责在院病史质量的检查，并定期将检查结果汇报科
主任。
4、根据医院情况，规定每月每个工作日在院病史质控检查成员均
可检查其负责检查的病区的在院病史，每月的最后一周组织汇
总。覆盖面约10%。
5、科主任将检查结果以适当的形式公布，其结果与治疗组、个人
考核挂钩。
呼吸内科终末病史检查管理规定
为进一步提高医疗质控质量，落实医院的工作任务的要求、规范
病史检查管理，特制定本规定：
七、一、成立病史质控小组：组长（王瑾）、组员（沈海健、周
兴明、陈海华）
二、病史检查内容和方法：
1、各级医生应严格按照《病历书写基本规范（试行）》等要求，及
时进行病史的书写、修阅、签字及各项告知。
2、病人出院时，床位医生应完成病历的书写、整理，在规定的时
间内（病人出院24小时内）将病史交病史室进行归档。
3、主治医师负责终末病史质控检查，覆盖面约
10%。并定期将检
查结果汇报科主任。
4、出院病史床位医生需当天完成，主治医师
3天内完成检查并及
时归档。
5、根据医院情况，规定每月第四个工作日（特殊情况例外）开始
至14日床位医生可在病史室进行病史的完善和自查。每月
日后病史室不接待床位医生修阅病史。
156、科主任将检查结果以适当的形式公布，其结果与科室、个人考
核挂钩。
7、危重、疑难、抢救、死亡及可能存在纠纷的病史应在《病历书
写基本规范（试行）》规定的时间内完成，并进行自查。
篇五：呼吸科规章制度
科室：呼吸科
文
件
名：呼吸内科室规章制度
试
行
起草：魏希强
文件编号：
科室初审：
组长审核：
批准：
执行日期：
目
录
一
医疗安全管理制度4二
首诊负责制度5三
患者病情评估制度
6四
患者告知及知情同意制度7五
急危重患者优先处置制度
8六
危急值报告制度
9七
临床用血申请、登记制度
10八
输血不良反应处理及回报制度12九
三级医师查房制度
13十
疑难病例讨论制度
14十
一
会诊制度
15十
二
危重症患者抢救制度
16十
三
死亡病例讨论制度
17十
四
查对制度
18十
五
住院时间超过30天的患者管理与评价制度
18十
六
医生交接班制度
19十
七
十
八
十
九
二
十
二十一
二十二
二十三
二十四
二十五
二十六
二十七
二十八
二十九
三
十
三十一
三十二
三十三
不良事件上报制度
高风险诊疗技术操作资格
住院患者转科、转院制度
新技术准入制度
病历管理制度
保护病人隐私制度
呼吸内科出院病人指导制度
呼吸内科患者出院、随访及复诊预约制度
住院病人健康教育制度
业务学习制度
支气管镜室工作制度
支气管镜的清洗及消毒制度
支气管镜附件的消毒与灭菌方法
支气管镜的清洗及消毒规程
支气管镜室作业程序
支气管镜护士工作职责及工作程序
肺功能室工作制度
2023242728303233343637373839414244三十四
肺功能室人员职责
45三十五
呼吸科抗菌药物临床应用管理制度
45附：限制使用和特殊使用抗菌药物临床应用程序
三十六
抗菌药物合理应用管理制度
5三十七
三十八
三十九
四
十
四十一
四十二
四十三
1）抗菌药物分级管理
2）抗菌药临床物临床应用的基本原则
手部卫生管理相关制度及实施规范
消毒隔离工作制度
紧急情况下使用口头医嘱制度
医嘱制度59呼吸科值班紧急人员替代制度
临床路径和单病种管理制度
科室没有床或医疗设施有限市的处理制度
535559606162（（一.医疗安全管理制度
一、医务人员在医疗活动中，严格遵守医疗卫生法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，恪守医疗服务职业道德。
二、按照《医疗事故处理条例》及卫生行政部门规定和要求，书写和妥善保管病历资料。病历资料承担医疗纠纷、医疗事故技术鉴定、司法鉴定和法律诉讼举证责任。
三、严格执行值班制度、岗位责任制度、查对制度、医嘱制度、交接班制度、三级查房制度、会诊制度、病例讨论制度、手术制度、死亡病例讨论制度、消毒隔离制度、分级护理制度以及报告制度等有关制度和规定。提高医疗质量，保障医疗安全。
四、按照卫生部有关规定，规范医疗技术准入和医师、护士的执业行为，执行医院有关规定。
五、尊重患者的知情同意权。应当用患者能够理解的语言，将患者病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者或家属，及时解答其咨询；并避免对患者产生不利后果。要让病人对手术、麻醉、特殊检查（治疗）同意书条款，新开展技术项目及某些非常规治疗项目风险了解清楚，并于检查或治疗前履行患者同意签字手续。
六、按照《医疗事故处理条例》要求，做好病历和实物封存和保管。按规定保管和复印病历资料，严格遵守病历回收和病历借阅制度。
七、按照《医疗事故处理条例》要求，做好患者死亡后尸体处理和尸检。凡医患双方当事人对患者死亡原因有异议的，应在患者死亡后48小时内进行尸检，并有死者亲属同意签字。
八、发生或者发现医疗过失行为，当班医务人员及科室领导应立即采取有效措施，避免或者减轻对患者身体健康的损害，防止损害扩大。
九、发生或者发现医疗事故，可能引起医疗事故的医疗过失行为或者发生医疗争议时，应当立即向科室负责人报告，科室负责人及时向医院相关职能部门报告，职能部门接报后，应立即进行调查、核实，将有关情况如实向主管院长报告，并按规定向市卫生局报告。
十、科室负责人及相关医务人员要积极做好患者或亲属的解释，化解矛盾，并主动配合医院处理善后工作。
二.首诊负责制度
一、第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。
二、首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理，并认真记录病历。对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见；对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时，应及时请上级医师或有关科室医师会诊。
三、首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情及需注意的事项交待清楚，并认真做好交接班记录。
四、对急、危、重患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。如为非所属专业疾病或多科疾病，应组织相关科室会诊或报告医院主管部门组织会诊。危重症患者如需检查、住院或转院者，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送；如接诊医院条件所限，需转院者，首诊医师应按转院制度
办理。
五、首诊医师在处理患者，特别是急、危、重患者时，有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。
三.患者病情评估制度
为了保证医疗质量，保障患者生命安全，使患者从进院开始就能够得到客观科学的评估，医生能够做出详细科学的治疗计划，当病情变化的时候能够及时调整修改治疗方法，使患者得到科学有效的治疗，根据医院制定患者评估管理制度，科室制度如下：
1、明确规定对患者进行评估工作由注册的职业医师和护士，或者经医院授权的其他岗位的卫生技术人员实施。
2、根据医院制定患者评估的项目、重点范围、评估标准与内容、时限要求、记录文件格式、评估操作规范与程序。
3、患者评估的结果需要记录在住院病历中，用于指导对患者的诊疗活动。
4、医师对接诊的每位患者都应进行病情评估。重点加强入院时急危重患者的病情评估、住院病人再评估、出院前评估。
5、医师对门诊病人进行评估时要严格掌握住院标准，严格按照患者的病情作为制定下一步治疗的依据，严禁将需住院治疗的病人进行门诊观察治疗。假如门诊医生决定需要住院的患者拒绝入院治疗，医生必须做好必要的知情告知，详细告知患者可能面临的风险，并签署患者的名字。
6、病人入院后，主管医师应对病人全面情况进行评估，包括病情轻重、急缓、营养状况等做出正确的评估，做出正确的诊断，参照疾病诊治标准，制定出经济、合理、有效的治疗方案并告知患者或者其委托人。
7、对病人在入院后发生特殊情况的，应及时向上级医生请示，再请科主任共同再次评估。必要时可申请会诊，再集体评估。
8、病人在入院经评估后，本院不能治疗或治疗效果不能肯定的，应及时与家属沟通，协商在本院或者转院治疗，并做好必要的知情告知。
9、对于急危重症患者实行患者病情评估，根据患者病情变化采取定期评估、随机评估两种形式。及时调整治疗方案。
10、临床医生除了对患者的病情进行正确科学的评估，还应该对患者的心理状况作出正确客观的评估，全面衡量患者的心理状况，对有可能需要作心理辅导的患者进行必要的登记并作记录，随时请心理学科医生给予必要的心理支援。
11、所有的评估结果应告知患者或其病情委托人，病人不能知晓或无法知晓的，必须告知病人委托的家属或其直系亲属，并签写医患沟通记录单。
12、患者评估的结果需要记录在住院病历中，用于指导对患者的诊疗活动.
四.患者告知及知情同意制度
根据《执业医师法》、《医疗机构管理条例实施细则》、《医疗事故处理条例》等法律法规的规定，患者就医时享有知情权和同意权。为维护医院和患者的合法权益，在医疗活动中，要尽到告知及知情同意义务。
一、常规告知：医疗常规问题的告知，自患者入院起，科室根据入院流程
及医疗行为中涉及的相关需求进行告知，如患者入院须知、患者入院时医患沟通记录单、患者知情同意授权委托书、患者住院期间医患沟通记录单、医保自费项目清单、病危通知单等。
二、特殊告知：在医疗过程中，进行临床试验、药品试验、医疗器械试验、手术、麻醉、输血以及特殊检查、特殊治疗等，应当向家属交代清楚，履行告知义务，得到理解并签署书面的知情同意书。
1、输血治疗及血制品知情同意书，患者需要上述治疗时，由主管医师或值班医师交代输血知情内容并签字。
2、有创性诊断、治疗操作的知情同意书，如胸穿、腰穿、腹穿、胸腔闭式引流术和骨穿等，要由主管医生或值班医生交代知情同意内容并签字。
3、使用贵重药物和一次性耗材以及非医保目录的药物和器械之前，必须由主管医师向患者交代，由患者选择后双方签字。
4、在急诊或急救等紧急情况下以上相关同意书可由值班医师签字。
5、进行临床试验、药品试验、医疗器械试验等，要按照国家相关法律法规的规定签署相应的知情同意书。
6、在各项知情同意文件的签署中，患方必须由患者本人或其指定的代理人签字；如由其代理人签字，必须同时签署“患者知情同意授权委托书”，方能生效。
五.急危重患者优先处置制度
为切实做好急危重症患者的抢救及后续治疗工作，提供快速、有序、有效和安全的诊疗服务，尽最大可能保证患者的生命安全，让人们真正感
受到“救死扶伤、治病救人”的革命人道主义精神,保证病情危重患者能够得到及时、有效地抢救治疗，制定优先处置制度：
1、建立优先处置通道，符合条件者及时启动优先处置通道。进入“优先处置通道”的病人：是指各种呼吸衰竭，大咯血、休克、昏迷、心肺骤停，严重心律失常，急性重要脏器功能衰竭垂危者。
2、“优先处置通道”的工作要求及诊疗程序如下：
（1）科室必须对所有急危重症病人实行24小时应诊制和首诊负责制。
（2）对于急危重症患者，当班医生应根据病情及时作出正确处理及治疗。
（3）对于急危重症患者的进一步治疗及检查，应及时联系各有关科室给予优先原则和简化手续。
（4）危重患者优先抢救，后补办住院手续。
（5）本科职工必须执行我院设立急诊“优先处置通道”的决定，凡对进入“优先处置通道”的病人如有发现推诿病人或呼叫不应、脱岗离岗的个人，除按规定处理外视对病人抢救的影响程序追究其责任。
3、对群体伤及突发公共卫生事件病情危重者，科室在积极救治的同时要上报行政总值班，必要时上报主管副院长、院长及卫生局。
六.危急值报告制度
一、危急值的定义：“危急值”通常指某种检验、检查结果出现时，表明患者可能已处于危险边缘。此时，如果临床医师能及时得到检查信息，迅速给予有效的干预措施或治疗，可能挽救患者生命；否则就有可能出现严重后果，危及患者安全甚至生命，这种有可能危及患者安全或生命的检查结果数值称为“危急值”。
二、检验科检查出的结果为“危急值”，立即复查并检查室内质控是否在控，操
作是否正确，仪器传输是否有误，确认标本采集是否符合要求；询问申请医师该结果是否与病情相符；必要时重新采集标本进行检测。确认危急值后，立即电话报告临床科室检验结果，并在《危急值结果登记本》中详细记录，记录检查日期、患者姓名、住院号、科室及床号、检查项目、检查结果、复查结果、临床联系人、联系电话、联系时间、报告人等项目。
三、放射科、CT室、MRI室、B超室、心电图室等医技科室检查出的结果为“危急值”，在确认仪器设备正常，经上级医师或科主任复核后，立即电话报告临床科室，并在《危急值结果登记本》中详细记录，记录检查日期、患者姓名、住院号、科室及床号、检查项目、检查结果、临床联系人、联系电话、联系时间、报告人等项目。
四、临床科室当班护士接到医技科室“危急值”电话，按要求复述一遍结果后，立即按照《危急值报告登记本》内容详细记录，记录包括日期、床号、姓名、住院号、危急项目及数值、获得信息途径、获得时间、提供者姓名、接受者姓名。及时通知医生，并记录通知医生时间，医生接报后签名。《危急值报告登记本》应定位放置，便于记录。
五、医师接获“危急值”报告后，应根据该患者的病情，结合“危急值”的报告结果，对该患者的病情做进一步了解，对“危急值”报告进行分析和评估并汇报上级医师或科主任。做出进一步抢救治疗措施（如药物、手术、会诊、转诊或转院等）决定；并在病程记录中详细记录报告结果、分析、处理情况，处理时间（记录到时与分）。
七.临床用血申请、登记制度
1、临床输血由医师填写血型交叉单、输血申请单（包括血浆），标明输血适应症，上级医师核准签名，报输血科备血，并在病程记录中注明用血理由。平诊输血需提前一天报输血科（急诊、抢救可当天用血）。输血申请单由输血科存档保管。
2、临床一次备血用血超过2000毫升或输全血超过1000毫升，须同时填写输血会诊单，经输血科医师（血液科医师兼）会诊报输血科主任审批。（急诊用血可事后补办报批手续）。输血科医师（血液科医师兼）应及时会诊，与临床医师共同拟定合理的输血治疗方案。
急诊用血事后应当按照以上要求补办手续。
3、输血会诊内容应包括是否具有输血适应症，明确输血成份、用血量及输血时间和输血注意事项等。
4、输血申请单由输血科存档保管，输血会诊单随病历保存。
5、每次输血前都必须执行输血申请制度。
6、患者接受输血治疗，必须签署知情同意书。经治医师必须向患者或家属讲明输血的目的、可能发生的反应和经血液途径感染疾病的可能性
7、输血科建立严格的血液收领核查、发放核查、入库登记及冷藏储存制度，保证用血安全。临床科室应当有专人持配血单领取临床用血，对不符合要求的血液应当拒绝领用。输血科不得为领血单项目填写不全、未按规定申批的用血发放血液。
8、临床科室医务人员给患者输血前，应严格执行核对手续。由两人床旁核对无误签名后，方可进行输血，并将输血情况记入护理病历。如出现输
血反应等情况，应详细记入病程录。
八.输血不良反应处理及回报制度
输血反应是指在输血过程中或输血后，受血者发生的不良反应。在输血当时和输血24小时内发生的为即发反应；在输血后几天甚至几月发生者为迟发反应。一般包括：
1.
发热反应
2.
过敏反应
3.
溶血反应
4.
输血后移植物抗宿主病
5.
大量输血后的并发症（循环负荷过重、出血倾向）
6.
细菌污染引起的输血反应
7.
输血传播的疾病
一、输血过程中应先慢后快，再根据病情和年龄调整输注速度，并严密观察受血者有无输血不良反应，如出现异常情况应及时处理：
1、减慢或停止输血，用静脉注射生理盐水维持静脉通路；
2、立即通知值班医师和输血科（血库）值班人员，及时检查、治疗和抢救，并查找原因，做好记录。
二、疑为溶血性或细菌污染性输血反应，应立即停止输血，用静脉注射生理盐水维护静脉通路，及时报告上级医师，在积极治疗抢救的同时，做以下核对检查：
1、核对用血申请单、血袋标签、交叉配血试验记录；
2、核对受血者及供血者ABO血型、Rh（D）血型。用保存于冰箱中的受血者与供血者血样、新采集的受血者血样、血袋中血样，重测ABO血型、Rh（D）血型、不规则抗体筛选及交叉配血试验；
3、立即抽取受血者血液加肝素抗凝剂，分离血浆，观察血浆颜色，测定血浆游离血红蛋白含量等；
4、如怀疑细菌污染性输血反应，抽取血袋中血液做细菌学检验；
5、尽早检测血常规、尿常规及尿血红蛋白；
6、必要时，溶血反应发生后5－7小时测血清胆红素含量。
三、临床输血出现不良反应和发生输血相关疾病时，相关科室医师应详细记录输血反应反馈卡后送输血科，并及时调查处理。输血科（血库）每月统计上报医务科，并向负责供血的血站反馈。
四、医院输血管理委员会应对输血不良反应进行定期分析，制定对策，不断提高临床输血安全水平。
九.三级医师查房制度
一、建立三级医师治疗体系，实行主任医师(或副主任医师)、主治医师和住院医师三级医师查房制度。
二、主任医师(副主任医师)或主治医师查房，应有住院医师和相关人员参加。主任医师(副主任医师)查房每周至少1次；主治医师查房每日1次。住院医师对所管患者实行24小时负责制，实行早晚查房。
三、对急危重患者，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、主任医师(副主任医师)临时检查患者。
四、对新入院患者，住院医师应在入院8小时内查看患者，主治医师应在
48小时内查看患者并提出处理意见，主任医师(副主任医师)应在72小时内查看患者并对患者的诊断、治疗、处理提出指导意见。
五、查房前要做好充分的准备工作，如病历、X光片、各项有关检查报告及所需要的检查器材等。查房时，住院医师要报告病历摘要、目前病情、检查化验结果及提出需要解决的问题。上级医师可根据情况做必要的检查，提出诊治意见，并做出明确的指示。
六、查房内容：
1、住院医师查房，要求重点巡视急危重、疑难、待诊断、新入院、手术后的患者，同时巡视一般患者；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；核查当天医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱、次晨特殊检查的医嘱；询问、检查患者饮食情况；主动征求患者对医疗、饮食等方面的意见。
2、主治医师查房，要求对所管患者进行系统查房。尤其对新入院、急危重、诊断未明及治疗效果不佳的患者进行重点检查与讨论；听取住院医师和护士的意见；倾听患者的陈述；检查病历；了解患者病情变化并征求对医疗、护理、饮食等的意见；核查医嘱执行情况及治疗效果。
3、主任医师(副主任医师)查房。要解决疑难病例及问题；审查对新入院、重危患者的诊断、诊疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、医疗、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作；决定患者出院、转院等。
十.疑难病例讨论制度
一、凡遇疑难病例、入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重等均应组织会诊讨论。
二、会诊由科主任或主任医师(副主任医师)主持，召集有关人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。
三、主管医师须事先做好准备，将有关材料整理完善，写出病历摘要，做好发言准备。
四、主管医师应作好书面记录，并将讨论结果记录于疑难病例讨论记录本。记录内容包括：讨论日期、主持人及参加人员的专业技术职务、病情报告及讨论目的、参加人员发言、讨论意见等，确定性或结论性意见记录于病程记录中。
十一.会诊制度
一、医疗会诊包括：急诊会诊、科内会诊、科间会诊、全院会诊、院外会诊等。
二、急诊会诊可以电话或书面形式通知相关科室，相关科室在接到会诊通知后，应在15分钟内到位。会诊医师在签署会诊意见时应注明时间(具体到分钟)。
三、科内会诊原则上应每周举行一次，全科人员参加。主要对本科的疑难病例、危重病例、手术病例、出现严重并发症病例或具有科研教学价值的病例等进行全科会诊。会诊由科主任或总住院医师负责组织和召集。会诊时由主管医师报告病历、诊治情况以及要求会诊的目的。通过广泛讨论，明确诊断治疗意见，提高科室人员的业务水平。
四、科间会诊：患者病情超出本科专业范围，需要其他专科协助诊疗者，需行科间会诊。科间会诊由主管医师提出，填写会诊单，写明会诊要求和目的，送交被邀请科室。应邀科室应在48小时内派主治医师以上人员进行会诊。会诊时主管医师应在场陪同，介绍病情，听取会诊意见。会诊后要填写会诊记录。
五、全院会诊：病情疑难复杂且需要多科共同协作者、突发公共卫生事件、重大医疗纠纷或某些特殊患者等应进行全院会诊。全院会诊由科室主任提出，报医务科同意或由医务科指定并决定会诊日期。会诊科室应提前将会诊病例的病情摘要、会诊目的和拟邀请人员报医务处，由其通知有关科室人员参加。会诊时由医务处或申请会诊科室主任主持召开，业务副院长和医务科长原则上应该参加并作总结归纳，应力求统一明确诊治意见。主管医师认真做好会诊记录，并将会诊意见摘要记入病程记录。
医疗机构应有选择性地对全院死亡病例、纠纷病例等进行学术性、回顾性、借鉴性的总结分析和讨论，原则一年举行≥2次，由医务处主持，参加人员为医院医疗质量控制与管理委员会成员和相关科室人员。
六、院外会诊。邀请外院医师会诊由科室主任提出，报医务处同意并与被邀医务处联系。
十二.危重患者抢救制度
一、制定本专业常见危重患者抢救技术规范，并建立定期培训考核制度。
二、对危重患者应积极进行救治，正常上班时间由主管患者的三级医师医疗组负责，非正常上班时间或特殊情况由值班医师负责，重大抢救事件应由科主任、医务科或院领导参加组织。
三、主管医师应根据患者病情适时与患者家属(或随从人员)进行沟通，口头
(抢救时)或书面告知病危并签字。
四、在抢救危重症时，必须严格执行抢救规程和预案，确保抢救工作及时、快速、准确、无误。医护人员要密切配合，口头医嘱要求准确、清楚，护士在执行口头医嘱时必须复述一遍。在抢救过程中要作到边抢救边记录，记录时间应具体到分钟。未能及时记录的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明。
五、抢救室应制度完善，设备齐全，性能良好。急救用品必须实行“五定”，即定数量、定地点、定人员管理、定期消毒灭菌、定期检查维修。
十三.死亡病例讨论制度
一、死亡病例，一般情况下应在1周内组织讨论；特殊病例(存在医疗纠纷的病例)应在24小时内进行讨论；尸检病例，待病理报告发出后1周内进行讨论。
二、死亡病例讨论，由科主任主持，本科医护人员和相关人员参加，必要时请医务处派人参加。
三、死亡病例讨论由主管医师汇报病情、诊治及抢救经过、死亡原因初步分析及死亡初步诊断等。死亡讨论内容包括诊断、治疗经过、死亡原因、死亡诊断以及经验教训。
四、讨论记录应详细记录在死亡讨论专用记录本中，包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等，并将形成一致的结论性意见摘要记入病历中，并需书写讨论结论，记录人及主持人签字。
十四.查对制度
一、开医嘱、处方或进行治疗时，应查对患者姓名、性别、床号、住院号(门诊号)。
二、执行医嘱时要进行“三查七对”：操作前、操作中、操作后；对床号、姓名、药名、剂量、时间、用法、浓度。
三、清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。
四、给药前，注意询问有无过敏史；使用剧、毒、麻、限药时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。
五、输血时要严格三查八对制度(见护理核心制度——六、查对制度)确保输血安全。
十五.住院时间超过30天的患者管理与评价制度
为进一步加强我科住院患者的管理，促进医疗质量的持续改进，保障医疗安全，减轻患者的经济负担，根据院相关制度特制定我科《住院时间超过30天的患者管理与评价制度》。
一、为监控我科是否存在过度诊疗、服务流程不合理现象，减轻群众就医的经济负担，特制定本制度。
二、科室必须严格执行住院患者管理方面的相关规定。
三、患者因某种原因需长时间（30天以上）住院，科室应进行严格的监控和
管理，建立专门的住院时间超过30天患者专项管理登记本。
科室应对患者
长时间住院的原因进行讨论和分析，由医师进行记录。
四、住院时间超过30天患者专项管理登记本记录的内容主要包括以下几项：
患者姓名、住院号、入院时间、入院诊断、长时间住院原因、过度诊疗现象是否存在、服务流程是否合理。
五、及时做好患者及家属的沟通工作，避免出现因沟通不及时或不清楚而
出现的纠纷。
六、科室对住院时间超过30天患者的分析检测记录应及时登记外，必须附
送一份交医务处存档，医务处每年年底对该年度出现的住院时间超过30天患者的情况进行分析、汇总。
十六.医生交接班制度
一、病区值班需有一、二线和三线值班人员。一线值班人员为取得医师资格的住院匡师，二线值班人员为主治医师或副主任医师，三线值班人员为主任医师或副主任医师。进修医师值班时应在本院医师指导下进行医疗工作。
二、病区均实行24小时值班制：值班医师应按时接班，听取交班医师关于值班情况的介绍，接受交班医师交办的医疗工作。
三、对于急、危、重病患者，必须做好床前交接班。值班医师应将急、危、重患者的病情和所有应处理事项，向接班医师交待清楚，双方进行责任交接班签字，并注明日期和时间。
四、值班医师负责病区各项临时性医疗工作和患者临时情况的处理，并作好急、危、重患者病情观察及医疗措施的记录。一线值班人员在诊疗活动
中遇到困难或疑问时应及时请示二线值班医师，二线值班医师应及时指导处理。二线班医师不能解决的困难，应请三线班医师指导处理。遇有需经主管医师协同处理的特殊问题时，主管医师必须积极配合。遇有需要行政领导解决的问题时，应及时报告医院总值班或医务科。
五、一、二线值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开工作岗位，遇到需要处理的情况时应立即前往诊治。如有急诊抢救、会诊等需要离开病区时，必须向值班护士说明去向及联系方法。三线值班医师可住家中，但须留联系方式，接到请求电话时应立即前往。
六、值班医师不能“一岗双责”，如既值班又坐门诊、做手术等，急诊手术除外，但在病区有急诊处理事项时，应由备班进行及时处理。
七、每日晨会，值班医师应将重点患者情况向病区医护人员报告，并向主管医师告知危重患者情况及尚待处理的问题。
十七.不良事件报告制度
病人安全是医疗的基本原则，是质量管理的核心。为了鼓励本科医务人员及时、主动、方便地报告影响病人安全的事故隐患或潜在风险，通过职能部门及时分析原因，采取相应措施，最大限度地避免类似事件的发生，以达到持续改进医疗质量，减少医疗缺陷，确保医疗安全的目的。为此，我科特制定了无惩罚性不良事件报告制度与流程，鼓励我科职工积极参与不良事件上报。
一、不良事件的定义
所谓医疗不良事件是指临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。不良事件可分为两类，一类是可预防的不良事件，即医疗过程中未被阻止的差错
或设备故障造成的伤害；另一类是不可预防的不良事件，即正确的医疗行为造成的不可预防的伤害。
二、不良事件报告的意义
1、通过报告不良事件，及时发现潜在的不安全因素，可有效避免医疗差错与纠纷，保障病人安全。
2、不良事件的全面报告，有利于发现我科安全系统存在的不足，提高医院系统安全水平，促进医院及时发现事故隐患，不断提高对错误的识别能力。
3、不良事件报告后的信息共享，可以使相关人员能从他人的过失中吸取经验教训，以免重蹈覆辙。
三、不良事件报告系统的分类
根据报告系统的主体和适用范围可分为外部报告系统和内部报告系统两类；根据所报告不良事件的种类可分为强制报告系统和自愿报告系统两类。外部报告系统和内部报告系统中都包含强制报告系统和自愿报告系统。医疗事故和重大医疗差错属于强制报告系统。
四、不良事件的范围
不良事件主要包括以下范围：1、病人识别事件：诊疗过程中的病人或身体部位错误。2、治疗、检查或手术后异物留置病人体内
。3、手术事件：麻醉、手术过程中的不良事件。4、药物事件：医嘱、处方、给药、调剂、药物不良反应等相关不良事件。5、输血事件：医嘱、备血、传送及输血不当引起的不良事件。6、设备器械使用事件：设备故障或使用不当导致的不良事件。7、管路事件：管路滑脱、静脉点滴漏/渗、导管脱落/断裂/堵塞、连接错误、患者自拔事件等。8、医疗技术检查事件：检查人员无资质、标本丢失或弄错标本、试剂管理、医疗信息沟通错误；迟报、漏报、错报结果等。9、基础护理事件：如跌倒、坠床、误吸、误咽、未按医嘱执行禁食/禁水、无约束固定、烧烫伤事件等。10、危急值报告事件：医技科室未按规定及时沟通临床科室、临床科室接到报告后未及时处理等。11、医护安全事件：包
括针刺、锐器刺伤、接触化疗药、传染病等导致损害的不良事件。12：营养与饮食事件：
如饮食类别错误、未按医嘱用餐或禁食等。13、诊疗记录事件：包括诊疗记录丢失、无资质人员书写记录等。14、知情同意事件：如知情告知不准确、未履行知情告知义务、告知与书面记录不一致、未履行签字同意等。15、非预期事件：非预期重返ICU等。16、医疗器械事件：深静脉导管断裂等。17、不作为事件：医疗护理工作中已发现问题，但未及时处理及汇报，导致的不良后果加重等事件。18、因工务人员或陪护人员的原因给患者带来的损害。19、院内感染相关事件：可疑特殊感染、严重院内感染。20、公共设施事件：医院建筑、通道、其他工作物、有害物质外泄。21、其它事件：非上列之异常事件。
五、不良事件报告的原则
坚持非惩罚性、主动报告的原则。科室鼓励医务人员主动、自愿报告不良事件，包括报告本人的或本科室的，也可以报告他人的或其他科室的，可以实名报告也可以匿名报告。对主动报告的个人的有关信息，医院及科室将严格保密。
六、不良事件报告的时限
建议早发现早报告，一般不良事件报告时间为24～48小时以内；严重不良事件或情况紧急者应在处理事件的同时先口头上报相关部门，事后在24～48小时内补填《不良事件报告表》。
七、不良事件报告及处理流程
电子病历的“上报卡”模块有《不良事件报告表》，按表格要求填写相关内容并上传，相关职能部门根据事件内容进行讨论、处理、提出改进意见或整改方案，对于重大不良事件提交院部讨论并决定处理意见。
八、不良事件报告的奖惩措施
对主动、及时上报不良事件的人员，科室及医院将根据不良事件的具体情况给予免责、减轻处罚或奖励处理；凡发生严重不良事件但隐瞒不报的个人，一经查实，根据事件具体情况给予当事个人相应的行政和经济处罚。
十八.高风险诊疗技术操作资格授权管理制度
一、为确保高风险诊疗操作的质量与患者的安全、降低医疗风险，特制定本科室实行高风险诊疗技术操作资格授权制度。
二、高风险诊疗技术操作资格的授权范围包括所有进行本诊疗操作的执业医师与注册护士。未经授权的个人，除非在有充分正当理由的紧急情况下（抢救病人生命时），不得从事诊疗操作。
三、纤支镜检查技术为高风险诊疗技术管理范围，其中对术者要求为主治医师以上，护士为主管护师以上。
四、医院对我科高风险诊疗技术实行动态管理，科室开展新技术新项目应明确其技术风险性，属于高风险诊疗技术的，应及时上报医院相关部门并备案，同时申请高风险操作者险诊疗技术操作资格授权。
五、资格授权程序。
（1）科室经科内讨论后向医务科、护理部推荐高风险诊疗技术操作资格人员。
（2）医务处、护理部对临床医护人员提交的资格授权申请进行审查，结合操作者的理论水平和实际操作技能，对其熟练掌握程度进行认定。
（3）医务处、护理部将拟授权人员名单提交医院学术委员会和院长办公会讨论确定。
（4）医务处、护理部下发授权文件。
医务处、护理部审查
科室推荐
学术委员会讨论
院长办公会审批
六、医院对科室高风险诊疗技术操作的资格授权实行动态管理，每2年复评一次，当出现下列情况，取消或降低其进行操作的权限：
（1）达不到操作授权所必需资格认定的新标准者。
（2）对操作者的实际完成质量评价后，经证明其操作并发症的发生率超过操作标准规定的范围者。
（3）在操作过程中明显或屡次违反操作规程。
七、科室应根据科室业务发展规划，组织科内专业技术人员参加本科高风险诊疗技术操作培训，培养技术人才，提高科室整体技术水平。
十九.住院患者转科、转院制度
一、符合下列条件之一者可办理转科手续。
1、本科治疗不能满足,需要到专科科室进行治疗者，如病人出现血糖控制不理想，需转内分泌科治疗。
2、住院期间突发非我科急性病症，如病人出现急腹症需转外科手术治疗，病人出现心肌梗死需转心内科治疗等。
3、有特殊需求的患者，如享受医疗照顾的离退休老干部、司局级干部等需要转干部科。
4、其他情况需转科治疗的患者，如传染病等。
二、符合下列条件之一者可办理转院手续。
1、患者患有本院不能提供医疗条件的病种，如精神类疾病，某些特定传染病等。
2、急诊入院的享受医疗保险的患者需转往定点医院继续治疗者。
3、医保规定的其它可转院情况。
4、超出本院检查条件的患者可办理转院手续。
三、转科程序。
1、患者转科前需经转入科室会诊同意后方可办理转科手续。转科前，由经治医生开出转科医嘱、书写转出记录，并通知出入院管理处，按联系的时间转科。
2、转出科室须派人将患者护送到转入科室，向经治医师交待有关情况。
3、转入科室后应及时对患者接诊检查，书写医嘱及转入记录。
四、转院程序。
1、符合条件的转院患者转院前需经科主任同意，报医保办、医务处分管领导审批备案，并协助联系转院事宜。
2、特殊患者（包括门诊患者）需转外地医院治疗时，应由副主任医师以上人员申请，填写转院病历，科主任同意签字后，经医务处批准，涉及医保病人应根据医保相关规定执行。但急性传染病、麻风病，不得转外省、市治疗。
3、不符合条件自行联系要求转院的患者，上级主管医师查看病情认为身体状况耐受的，需经科主任同意后方可办理出院手续后,自行转院。
4、如认为病情危重不适宜转院而患者强烈要求转院并不听劝阻者，主管
医师应报科主任同意后，与患方签订《知情同意书》(此《知情同意书》纳入病历中)，告之其基本病情及可能发生的危险情况等，双方签字确认，方可办理各项转院手续。
如遇强烈要求转院并不配合签署《知情同意书》者，应将具体情况记录在病历中并上报医务处以确保最大程度的医疗安全。
5、符合转院条件的患者，其转院应事先与转往医院联系，在确保转往定点医院确有接收能力的前提下本院开始进行各项转院事宜的安排。
6、医保病人转院按医保相关规定执行。
7、转院事宜的安排：
1）主管医师负责书写患者病情摘要，并记录在病历中。
2）确定转运过程中的基本措施：
a、危重病人生命体征的维持：需配备必要的医疗设备及抢救设备，如呼吸器、抢救箱等。
b、传染病人的转运：应在医务处、感染办指导下落实各项消毒隔离措施。
c、交通转运工具的落实：医院可提供患者必要的运输工具(救护车)，救护车的安排与车队联系落实，必须确保车辆运行状况良好及消毒卫生情况的达标。
d、根据病情确定一名(或数名)临床经验较丰富、技术水平较高的医师陪同，进修、实习医师不得承担此类任务。
e、应确保与转往医院的交接程序：明确接诊部门、人员、手续以避免由于程序不畅给患者带来不安全因素。
f、危重病人转院前由主管医师负责向患者监护人交待病情、途中可能遭遇的危险及对病人实施的各项保护措施，交待内容写入《知情同意书》经双方签字确认纳入病历。
g、以上各项安排妥善后由主管医师安排办理各项转院手续。
3）实施转院过程：
a、途中陪同医师应尽职尽责以确保患者安全。
b、途中如遇特殊意外突发事件，应以保护患者生命安全为首要任务，在现有条件下立即予以实施救护，同时联系最近医院求得救助。
c、陪同医师必须与转往医院接诊医师当面交接，确保患者安全到达并处于连续治疗状态后方可离开回本院。
二十.新技术准入制度
一、新技术应按国家有关规定办理相关手续后方可实施。
二、实施者提出书面申请，填写《开展新业务、新技术申请表》，提供理论依据和具体实施细则、结果及风险预测及对策，科主任审阅并签字同意后报医务科。
三、医政(务)科组织学术委员会专家进行论证，提出意见，报主管院长批准后方可开展实施。
四、新业务、新技术的实施须同患者签署相应协议书，并应履行相应告知义务。
五、新业务、新技术实施过程中由医政务科负责组织专家进行阶段性监控，及时组织会诊和学术讨论，解决实施过程中发现的一些较大的技术问题。
日常管理工作由相应控制医师和监测医师完成。
六、新业务、新技术完成一定例数后，科室负责及时总结，并向医政(务)科提交总结报告，医政务科召开学术委员会会议，讨论决定新业务、新技术的是否在临床全面开展。
七、科室主任应直接参与新业务、新技术的开展，并作好科室新业务、新技术开展的组织实施工作，密切关注新项目实施中可能出现的各种意外情况，积极妥善处理，做好记录。
二十一.病历管理制度
一、建立健全医院病历质量管理组织，完善医院“四级”病历质量控制体系并定期开展工作。
1、一级质控小组由科主任、病案委员(主治医师以上职称的医师)、科护士长组成。负责本科室或本病区病历质量检查。
2、二级质控部门由医院行政职能部门有关人员组成，负责对门诊病历、运行病历、存档病案等，每月进行抽查评定，并把病历书写质量纳入医务人员综合目标考评内容，进行量化管理。
3、三级质控部门由医院病案室专职质量管理医师组成，负责对归档病历的检查。
4、四级质控组织由院长或业务副院长及有经验、责任心强的高级职称的医、护、技人员及主要业务管理部门负责人组成。每季度至少进行一次全院各科室病历质量的评价，特别是重视对病历内涵质量的审查。
二、贯彻执行卫生部《病历书写基本规范(试行)》(卫医发[2002)190号)、《医
疗机构病历管理规定》(卫医发[2002)193号)及我省《医疗文书规范与管理》的各项要求，注重对新分配、新调入医师及进修医师的有关病历书写知识及技能培训。
三、加强对运行病历和归档病案的管理及质量监控。
1、病历中的首次病程记录、术前谈话、术前小结、手术记录、术后(产后)记录、重要抢救记录、特殊有创检查、麻醉前谈话、输血前谈话、出院诊断证明等重要记录内容，应由本院主管医师书写或审查签名。手术记录应由术者或第一助手书写，如第一助手为进修医师，须由本院医师审查签名。
2、平诊患者入院后，主管医师应在8小时内查看患者、询问病史、书写首次病程记录和处理医嘱。急诊患者应在5分钟内查看并处理患者，住院病历和首次病程记录原则上应在2小时内完成，因抢救患者未能及时完成的，有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。
3、新入院患者，48小时内应有主治医师以上职称医师查房记录，一般患者每周应有2次主任医师(或副主任医师)查房记录，并加以注明。
4、重危患者的病程记录每天至少1次，病情发生变化时，随时记录，记录时间应具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定患者至少3天记录一次病程记录；对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录。
5、各种化验单、报告单、配血单应及时粘贴，严禁丢失。外院的医疗文件，如作为诊断和治疗依据，应将相关内容记入病程纪录，同时将治疗文件附于本院病历中。外院的影像资料或病理资料，如需作为诊断或治疗
依据时，应请本院相关科室医师会诊，写出书面会诊意见，存于本院住院病历中。
四、出院病历一般应在3天内归档，特殊病历（如死亡病历、典型教学病历)归档时间不超过1周，并及时报病案室登记备案。
五、加强病历安全保管，防止损坏、丢失、被盗等，复印病历时，应由医护人员护送或再病案室专人复印。
二十二.保护病人隐私制度
一、范围
本制度是医护人员在为病人诊治过程中遇到与隐私有关或影响病人精神心理的情况时所遵循的制度。适用于淮北市人民医院医院各科室。为维护病人权利，每位医护人员必须认真阅读和掌握相关文件的内容，并且要严格遵守执行。
二、目的为临床医护人员对病人进行诊断、治疗及护理时遇到的隐私方面或影响病人精神心理的情况所需遵循的制度做出系统的规定，使病人得到最佳的医疗服务。
三、规范性引用文件
下列文件中的条款通过本规则的引用而成为本规则的条款。
——《刑事诉讼法》
——《民事诉讼法》
——《执业医师法》
——《侵权责任法》
——《医疗事故处理条例》
四、术语
1、隐私：就是公民与公共利益无关的个人私生活秘密，它所包括的内容，就是私人信息、私人活动和私人空间。私人信息是有关个人的一切情报资料和资讯，诸如身高、体重、收入、生活经历、家庭电话号码、病患经历等等。私人活动是一切个人的、与公共利益无关的活动，如日常生活、社会交往、夫妻之间的两性生活、婚外性关系等等。私人空间也称为私人领域，是指个人的隐秘范围，如身体的隐秘部位、个人居所、旅客行李、学生书包、日记、通信等。
2、隐私权：是公民的人格权，它包括这样几种权能：一是隐私隐瞒权，公民对自己的隐私有权隐瞒，使其不为所知；二是隐私利用权，权利人可以利用自己的隐私，满足自己在精神上物质上的需要；三是隐私支配权，支配自己的隐私，准许或者不准许他人知悉或者利用自己的隐私；四是隐私维护权，当自己的隐私被泄露或者被侵害的时候，有权寻求司法保护。
五、患者的隐私保护范畴
患者享有不公开自己的病情、家庭史、接触史、身体隐私部位、异常生理特征等个人生活秘密和自由的权利，医院及其工作人员不得非法泄露。
六、病人隐私权保护管理制度
1、医务人员在询问患者隐私时，应当态度严肃，不得嘻笑、不得嘲弄。
2、患者的隐私应当在病历中详细记载，医务人员只能为诊疗护理需要交流。
3、不得将患者隐私作为茶余饭后的谈资。
4、不得泄漏患者的隐私。
5、未经患者许可、授权，不得将其疾病及相关隐私信息传播给他人。
6、未经患者允许，不准任何无关人员参与其病案的讨论或会诊。应妥善保管其病历资料，不得让无关人员翻阅，更不能丢失；
未经患者许可、授权，不得允许他人复印患者的病历资料；涉及公检法工作时例外。
7、男性工作人员在对女性隐私部位进行检查时，必须有女性医务人员在场。
8、凡属国家法律允许的宗教信仰和民族习惯，在不影响医院工作和秩序的情况下，医务人员要尊重和保护，不得用任何方式议论、嘲笑、歧视和干涉。
二十三.呼吸内科出院病人指导制度
一、护士严格执行出院医嘱，按照出院病人工作流程协助病人办理出院手续。
二、认真做好出院病人的健康教育工作。
三、对即将出院的病人发放出院通知单,将出院注意的事项如信息、饮食、活动、用药、复检等告诉病人。
四、针对不同疾病制定相应的健康知识手册,交给病人及家属,以便出院后进一步阅读和掌握。
五、科室建立出院登记本，记录患者姓名、地址、联系电话，以便进行随访和指导，同时将科室的电话留给患者，有事随时可以联系。
二十四.呼吸内科患者出院、随访及复诊预约制度
一、患者出院应由主治医师以上（包括主治医师）在评估患者健康状况、治疗情况、家庭支持能力及当地卫生资源等基础上，按照本科的具体要求决定。主管医师在评估病人需求的基础上，根据病人的需要制定相应的出院计划。如果病人有特殊治疗需求，应及早制定出院计划，必要时鼓励患者及家属一起参与。
二、制定出院计划后，主管医师应提前向患者或家属告知，包括拟定出院时间、出院带药、合适的交通工具、出院后去向等。
三、经治医师、护士应根据病情为出院患者提供必要的服药指导、营养指导、康复训练指导、生活或工作中的注意事项等信息服务。
四、经治医师应向每一位出院患者提供出院记录的副本。依患者需要，还应开具诊断证明等医疗文书。
五、患者出院当天，医师下达出院医嘱，并与护士协调出院过程，联系提供必需的服务，根据患者病情帮助其选择合适的交通工具，让患者安全地出院。
六、病情不宜出院而患者或家属要求自动出院者，经治医师应加以劝阻，充分说明继续治疗的重要性及自动出院可能造成的不良后果，如劝阻无效，应报请副主任医师以上（含副主任医师）批准，由患者或其委托代理人签署相关知情同意文书后办理出院手续，方可离院。如患方拒绝签名，医师在病程记录中写明知情同意告知情况及患方拒绝签字的情况，请在场的第三方证人（如另外一名医师或护士）签名并留下联系方式，书写者签名。
七、医师通知出院而拒绝出院者，应积极劝导并向患方发出《出院通知
书》，必要时报告医务处、保卫科和患者所在单位或有关部门，共同协助做好出院工作。
八、随访及复诊预约制度
（一）随访对象：出院后需院外继续治疗、康复和定期复诊的患者均在随访范围内。
（二）随访方式：包括电话随访、接受咨询、上门随诊、书信联系等。
（三）随访时间：应根据患者病情和治疗需要具体制定。
（四）随访内容：包括了解患者出院后的治疗效果、病情变化和恢复情况，指导患者如何用药、如何康复、何时回院复诊、病情变化后的处置意见等专业技术性指导等。
（五）负责随访的医务人员由科主任、护士长和患者住院期间的主管医师负责。首次随访由副主任医师以上人员进行，其后由主管医师负责，并根据随访情况决定是否与上级医师、科主任一起随访。
（六）出院患者的首次复诊预约应由主管医师在患者出院时完成。患者复诊时由门诊医师根据患者病情进行下一次复诊预约，保证治疗的连续性。
（七）科主任应对出院患者随访和复诊预约情况至少每月检查一次，对没有按要求进行随访的医务人员进行督促。医务处、护理部对各临床科室的出院患者随访情况定期检查督导，并将检查情况及时反馈，促进随访预约管理工作持续改进。
二十五.住院病人健康教育制度
为有效发挥健康教育在疾病治疗和康复中的作用，为病人及其家属提供健康管理相关信息的教育，以提高病人、家属自我护理能力，改善健康状况，制定本制度：
一、科室业务主任必须重视并主管健康教育，将此项工作纳入岗位责任制，病区设立健康教育专栏，并经常更换宣传内容，举办健康教育讲座等。督促检查医护人员对病人在入院、住院、出院过程中的健康教育工作。
二、每月召开医患（或家属）座谈会或咨询会，根据住院病人情况选定时间由医生或护士集中讲解，内容带有普遍性，如个人卫生，公共卫生，饮食卫生，呼吸系统疾病的家庭护理、自我护理、常用药物的作用等。讲解时注意语言通俗易懂。
三、医生利用查房和值班时间，针对病人的不同情况给予医药卫生保健知识、心理健康教育和行为指导，把指导内容和行为目标提供给责任护士，由护士长督促实施，并指导护士开展本科健康教育的效果评价。
四、责任护士按护理程序系统收集资料，评估病人的健康状况，了解其心理需求，进行心理护理和遵医行为教育，及时向主治医师反馈病人信息；协助医师开展综合性的健康教育，督促和指导病人实现行为目标；为病人提供出院指导和康复指导，如疾病复发的预防和护理方法、家庭氧疗的方法和注意事项、康复训练、随访等。
五、病区建立健康教育手册，为病人提供健康教育资料。
六、病人住院、出院教育内容，主要包括如下列各项：
1.住院须知；
2.病人权利与义务；
3.关于病人特定的疾病和健康状况及其治疗方案的教育和培训；
4.各种治疗方案的结果和不遵从治疗方案可能导致的结果；
5.疼痛管理；
6.有效地使用药物包括潜在药物副反应；
7.安全有效地使用医疗设备；
8.药物、食物潜在的相互作用的预防；
9.营养和康复指导。
七、出院病人健康教育的书写记录：
1.在护理记录单上记录；
2.在出院病程记录及出院小结上记录
二十六.业务学习制度
为提高科室医务人员的整体素质和医疗水平，规范医疗行为，保证医疗安全，制定呼吸内科业务学习制度：
一、业务学习是科室的重要活动，每位医务人员必须参加。
二、科室业务学习每周举行一次，由科主任召集，以科内每人进行业务讲座，以幻灯片形式进行。时间定于每周二下午4：00-5:30。
四、呼吸论坛内容包括科室新知识学习、专家讲座等。
七、各项业务学习由专人负责安排相关事项，要设专本登记，各位医生要提早安排好工作，对参加者实行签到制度.
八、鼓励医务人员加强自学，积极参加学历教育、初级职称规范化培训、继续教育、进修等，具体操作按医院有关规定执行。
二十七.支气管镜室工作制度
1、支气管镜室在主管领导及职能部门领导下搞好纤支镜的各项工作。
2、遵守医院的各项工作制度，按时上下班，不迟到不早退，坚守岗位，病人随到随诊。
3、对工作认真负责，严格遵守操作常规。努力学习业务知识，不断提高诊断阳性率。
4、全心全意为患者服务，同情和尊重病人，耐心解答病人提出的问题。
5、协调好于各科室的关系，多检查病人为医院创效益。
6、爱护医疗设备，严格按照操作规程进行操作，定期检查保养。
7、搞好室内环境卫生，每天清扫，空气消毒机每天自动消毒两次。
8、防止交叉感染，纤支镜每次检查完毕严格采用四槽五步法分别清洗消毒。
二十八.支气管镜的清洗及消毒制度
1、必须遵照“四槽五步”原则执行；水洗-酶洗-水洗-戊二醛-水洗；（水为流动水）
2、支气管镜及附件用后应当立即清洗、消毒或灭菌；
3、每日诊疗工作结束，必须对吸氧瓶、吸引管、清洗酶洗槽、冲洗槽进行清洗消毒；
4、灭菌后的附近按无菌物品储存；
5、工作人员清洗消毒内镜时，应当穿戴必要的防护用品，包括工作服、防渗透围裙、口罩、帽子、手套。
二十九.纤维支气管镜附件的消毒与灭菌方法
一、活检钳、细胞刷、导丝、异物钳等内镜附件必须一用一灭菌，首选方法是压力蒸汽灭菌，也可用环氧乙烷，2%碱性戊二醛浸泡10小时灭菌。
二、弯盘、敷料缸等应当采用压力蒸汽灭菌，非一次性使用的口圈可采用高水平化学消毒剂消毒，如用有效氯含量为500mg/L的含氯消毒剂或者2000mg/L的过氯乙酸浸泡消毒30分钟。消毒后，用水彻底洗残留消毒液，干燥备用；注水瓶及连接管采用高水平以上无腐蚀性化学消毒剂浸泡消毒，消毒后用无菌水彻底冲洗残留消毒液，干燥备用。注水瓶内的用水为无菌水，每天更换。
三、灭菌后的附件应当按无菌物品储存要求进行储存。
四、每日诊疗工作结束，必须对吸氧瓶、吸引管、清洗槽、酶洗槽、冲洗槽进行清洗消毒，具体方法：
（一）、吸氧瓶、吸氧管经清洗后，用有效氯含量为500mg/L的含氯消毒剂或者2000mg/L的过氯乙酸浸泡消毒30分钟。刷洗干净，干燥备用。
（二）、清洗槽、酶洗槽、冲洗槽经充分刷洗后，有效氯含量为500mg/L的含氯消毒剂或者2000mg/L的过氯乙酸擦拭。消毒在更换消毒剂室必须彻底刷洗。
五、每日诊疗工作开始前，必须对当日拟使用消毒内镜进行再次消毒。如2%碱性戊二醛浸泡，消毒时间不少于20分钟，冲洗，干燥后，方可用于病人诊疗。
三十.纤维支气管镜的清洗及消毒规程
内镜的清洗和消毒必须遵照“四槽五步”原则进行，即：水洗-酶洗-水洗-戊二醛-水洗；（水为流动清水），其具体清洗步骤：
第一步
水洗
（一）
将内镜放入清洗槽内：
1、在流动水下彻底冲洗，用纱布反复擦洗镜身，同时将操作部清洗干净；
2、取下活检入口阀门，吸引器按钮和送气按钮，用清洁毛刷彻底刷洗活检孔道和导光软管的引器管道，刷洗时必须两头见刷头，并吸净刷头上的污物；
3、安装全管道灌流器，管道插塞，防水帽和吸引管，用吸引器反复抽吸活检孔道；
4、全管道灌流器按50毫升注射器，吸清水注入送气送水管道；
5、用吸引器吸干活检孔道的水分并擦干镜身。
（二）
将取下的吸引器按钮，送气送水按钮和活检入口阀用清水冲洗干净并擦干。
（三）
内镜附件如活检钳、细胞刷、切开刀、导丝、碎石器、网篮、造影导管，导物钳等使用后，先放入清水中，用小刷刷洗钳瓣内面和关节处，清洗后并擦干。
（四）
清洗纱布应当采用一次性使用的方式，清洗刷应当一用一消毒。
第二步
酶洗
（一）
多酶洗液的配置和浸泡时间按照产品说明书。
（二）
将擦干后的内镜置于酶洗槽中，用注射器抽吸多酶吸液100毫升，冲洗送气送水管道，用吸引器将含酶吸液吸入含酶活检通道，操作部用多酶洗液擦拭。
（三）
擦干净后的附件，各类按钮和阀门用多酶洗液浸泡，附件还需要在超声洗器内清洗5-10分钟。
（四）
多酶洗液应当每清洗一条内镜后更换。
第三步
清洗
（一）
多酶洗液浸泡后的内镜，用水枪或者注射器彻底冲洗各管道，一去除管道内的多酶洗液及松脱的污物，同时冲洗内镜的外表面。
（二）
用50毫升的注射器向各管道冲气，排出管道内的水分，以免稀释消毒剂。
第四步
消毒与灭菌
（一）
内镜采用化学消毒剂进行消毒和灭菌，应按照使用说明进行，并进行化学监测和生物学监测。
（二）
内镜的操作部，必须用清水擦拭后再用75%乙醇擦拭消毒。
（三）
采用2%碱性戊二醛浸泡消毒时，应当将清洗擦干后的内镜置于消毒槽并全部浸泡消毒液中，各孔道用注射器灌满消毒剂。
（四）
需要消毒内镜采用2%碱性戊二醛浸泡或者灭菌时，必须浸泡时间为：
1、支气管镜浸泡不少于20分钟。
2、结核杆菌，其他分支杆菌等特殊感染患者使用后的内镜浸泡不少于45分钟。
（五）
需要消毒内镜采用2%碱性戊二醛浸泡或者灭菌时，必须浸泡10小时。
（六）
当日不再继续使用的支气管镜采用2%碱性戊二醛消毒时，应当延长消毒至30分钟。
第五步
冲洗于干燥
（一）
内镜从消毒槽取出前，清洗消毒人员应当更换手套，用注射器向各管腔注入空气，以去除消毒液。
（二）
将内镜置入冲洗槽，流动水下用纱布清洗内镜的外表面，反复抽吸清水冲洗各孔道。
（三）
用纱布擦干内镜外表面，将各孔道的水分抽吸干净。取下清洗时的各种专用管道和按钮，换上诊疗用的各种附件，方可用于下一个病人的诊疗。
（四）
将洗好消毒干净的内镜储存于专用的镜柜中。每周清洗消毒一次。
三十一.支气管镜室作业程序
1、操作规程：
（1）支气管镜的操作规程：每例按操作规程操作。
（2）支气管镜清洗与消毒规程：每例内镜诊疗后按规程清洗消毒。
2、记录登记：
（1）支气管镜清洗消毒登记：设登记本，每例按要求登记备查。
（2）支气管镜室消毒灭菌效果监测：设登记本，按以下具体要求登记：
A、消毒用的戊二醛每天进行浓度监测：登记备查，不低于2%。
B、储镜柜每周清洁消毒一次：登记备查。
C、消毒后的支气管镜每季度衍生物学监测：登记备查。
D、活检钳每月行生物学监测：登记备查。消毒后的内镜细菌总数<20cfu/件，不能检出致病菌；灭菌后内镜及附件合格标准为：无菌。
E、支气管镜操作室空气每天消毒一次（消毒机定时设定），每月监测一次。正常小于500cfu/ml；物表及医护人员手每月生物学监测一次，正常菌落总数小于10个/ml；并不得检出金葡菌、溶血性链球菌等。登记备查。
（3）支气管镜使用及维护登记：设登记本每日登记所检患者资料；每月按要求统计工作量并上报。
（4）支气管镜诊疗质控及分析：设质控本按要求登记备查，月有小结分析。
（5）科室医院感染反馈督查意见及整改措施：设记录本按要求记录备查。
三十二.支气管镜护士工作职责及工作程序
1、职责：协助医生作好支气管镜检查诊断及特殊治疗工作，配合做好取活检组织标本及特殊治疗术中配合等。担负着支气管镜及附件的清洗、维修、消毒工作。支气管镜的检查治疗能否顺利进行与护士能否认真清洗、维修、消毒与及时供应有着密切的联系，故护士应有高度工作责任感，认
真对所有器材及时清洗、消毒，确保各种物品处于能用状态。
2、程序：
①提前15分钟上班，衣着整齐，挂牌上岗。消毒处理支气管镜，以保证8点钟正常开始各种检查治疗工作。备齐基础治疗盘内物品，如干纱布、酒精纱布、注射用水、20ml空针、冲洗管等。
②接好线路，检查光源、影像确实处于可用状态。
③检查申请单，若有特殊治疗病人应准备好特殊器材。止血病人应准备好止血物品，如止血药等。
④检查前须核对病人姓名、检查目的等，并做好心理护理，解除病人紧张情绪，以良好的心理状态接受检查。
⑤协助病人摆好卧位，一般采用平卧位，两腿自然伸直，取下假牙妥善保管。进镜时嘱病人全身放松，插入后若有干咳，嘱做深呼吸。
⑥检查时思想集中，既要认真观察有无病变，又要注意患者的反应。及时吸出口内分泌物，保持呼吸道通畅。
⑦根据病情熟练配合医生做好夹取活组织病理标本。
⑧检查完毕向患者及家属嘱咐术后注意事项，整理床单位，清洗消毒内镜，准备好消毒液及维修器械工具。对使用的器材认真登记后，进行清洗：先泡入2%戊二醛液体内10-15分钟，然后用注射用水冲洗干净吸干，再进行修整，确保能正常使用。为下一病人作好准备。全部检查结束后将各种物品归位。住院病人写好收费单并督促完成各病区收费记帐。
⑨负责申请单、报告单的质量关，预约时接过申请单应认真逐项检查，不合格的应退回，指出问题，重新填写，以保证我室的申请单、报告单符
合院质量检查的要求。
⑩月底统计工作量，收入情况。
三十三.肺功能室工作制度
一、需做检查的患者，由临床医师详细填写申请单，不得缺项，对危重患者和外地患者，尽早予以安排检查。
二、使用仪器的人员必须熟悉仪器性能，严格执行操作规程，按规定程序进行工作，保质、保量完成任务。进修人员未经批准不得单独操作仪器，以防损坏。
三、建立健全各种资料登记存档工作，不准外借。
四、及时准确报告检查结果，遇有疑难问题应与临床医师共同研究解决。
五、肺功能仪均属贵重精密设备，应妥善保管，认真执行仪器管理制度，注意防尘、防污，定期对仪器保养维修，按时检测，保证运转灵敏正常。
六、认真钻研业务，不断提高技术水平，做好教学科研工作，按时给进修人员进行讲座辅导。
七、保持室内安静、整洁，不准在室内吸烟，不准随地吐痰和乱扔纸屑。
八、注意安全，下班前应关闭仪器开关，门窗加锁，切断电源和水源。有夜班的检查室，要严格进行交接班。
三十四.肺功能室人员职责
一、肺功能室医师职责：
1、诊视病人，了解病情，决定检查项目，提出注意事项。
2、协助技术员对疑难病者，合作不佳病者的肺功能检查。
3、分析评估肺功能检查結果，签发报告。
4、肺功能检查中突发医疗事件的处理。
5、抢救器械及药物的配备、检查。
6、肺功能仪故障的检查及维修联系。
二、肺功能室技术员职责：
1、病者肺功能检查的常规操作。
2、肺功能结果的打印、整理、归档、备案及上报。
3、肺功能及呼吸生理实验前的仪器、器械准备。
4、肺功能仪的清洁保养，接口器及管道的消毒。
5、肺功能室内各种仪器设备的保管和在登记。
三十五.呼吸科抗菌药物临床应用管理制度
为进一步加强我科抗菌药物临床应用管理，促进抗菌药物合理使用，有效遏制细菌耐药，合理控制医疗费用，保证医疗质量和医疗安全，按照《2012年全国医疗卫生系统“三好一满意”活动工作方案》、《2012年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案》和省卫生厅《2012年安徽省抗菌药物临床应用专项整治活动实施方案》的要求，特制定本制度。
一、指导思想
深入贯彻落实深化医药卫生体制改革要求，以科学发展观为指导，坚
持“标本兼治、重在治本”的原则，按照“突出重点、集中治理、健全机制、持续改进”的工作思路，将抗菌药物临床应用中的突出问题和关键环节进行集中治理，务求实效，提高抗菌药物临床合理应用水平，保障患者合法权益和用药安全，为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务。
二、组织管理
院医疗质量管理委员会、药事管理与药物治疗学委员会、感染管理委员会共同负责落实卫生部、省卫生厅、市卫生局制定的各项工作措施及本方案工作要求，实现抗菌药物临床合理应用各项指标。各临床科室负责人是抗菌药物临床合理应用的第一责任人。
三、重点内容
（一）明确抗菌药物临床应用管理责任制。科室要将抗菌药物临床应用管理作为医疗质量和科室管理的重要内容纳入工作安排；明确抗菌药物临床应用管理组织机构，层层落实责任制，认真执行抗菌药物临床应用管理工作制度和监督管理机制。科室负责人与医院签订抗菌药物合理应用责任状，明确抗菌药物合理应用控制指标。抗菌药物合理应用情况作为综合目标考核以及医务人员晋升、评先、评优的重要指标。
（二）严格落实抗菌药物分级管理制度。临床医师经过抗菌药物临床应用培训并考核合格后，授予相应级别的抗菌药物处方权；院感染办和医务处负责抗菌药物分级目录，对不同管理级别的抗菌药物处方权进行严格限定，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限；采取有效措施保证分级管理制度的落实，杜绝医师违规越级处方的现象。按照《抗菌药物临床应用
指导原则》和《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（卫办医政发〔2009〕38号），制定特殊使用级抗菌药物临床应用管理流程，并严格执行。特殊使用级抗菌药物不得在门诊使用。
（三）抗菌药物使用率和使用强度控制在合理范围内。
（四）加强临床微生物标本检测和细菌耐药监测。根据临床微生物标本检测结果合理选用抗菌药物，接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于50%；接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率不低于80%。开展细菌耐药监测工作，定期发布细菌耐药信息，建立细菌耐药预警机制，针对不同的细菌耐药水平采取相应应对措施。对于存在抗菌药物临床不合理应用问题的医师，视情形依法依规予以警告、限期整改、暂停处方权、取消处方权、降级使用、暂停执业。
三十六.抗菌药物合理应用管理制度
（一）、抗菌药物分级管理
依据卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》，结合我科实际情况及抗菌药物特点、临床疗效、细菌耐药、不良反应以及我市经济状况、药品价格等因素，将抗菌药物分为非限制使用、限制使用、特殊使用三类进行分级管理。
1、分级原则
（1）、非限制使用（一线药物）：经临床长期应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。根据临床需要使用。使用人员名单:魏希强、朱纯儒、杨玉莲、孙伟、周磊、陆民、丁静、王天翔、刘洋、夏魁、傅艳红。
（2）、限制使用（二线药物）：与非限制使用抗菌药物相比较，这类药物在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等方面存在局限性，不宜作为非限制性使用。应控制使用。可使用人员名单:魏希强、朱纯儒、杨玉莲、孙伟、周磊、陆民、丁静、王天翔。
（3）、特殊使用（三线药物）：不良反应明显，不宜随意使用或临床需要倍加保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物；新上市的抗菌药物；其疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少，或并不优于现用药物者；药品价格昂贵。应严格控制使用。可使用人员名单:魏希强、朱纯儒、杨玉莲。
2、分级管理办法
（1）、临床选用抗菌药物应遵循《抗菌药物临床应用指导原则》，根据感染部位、严重程度、致病菌种类以及细菌耐药情况、患者病理生理特点、药物价格等因素加以综合分析考虑，参照“各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗”，一般对轻度与局部感染患者应首先选用非限制使用抗菌药物进行治疗；严重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌对限制使用抗菌药物敏感时，可选用限制使用抗菌药物治疗；特殊使用抗菌药物的选用应从严控制。
（2）、临床医师可根据诊断和患者病情开具非限制使用抗菌药物处方；患者需要应用二线抗菌药物治疗时应经具有主治医师以上专业技术职务任职资格的医师同意，并签名；患者病情需要应用三线抗菌药物，应具有临床用药指征或确凿依据，经抗感染或有关专家会诊同意，处方须经具有高级专业技术职务任职资格医师签名。
（3）、紧急情况下临床医师可以越级使用高于权限的抗菌药物,仅限于1天用量。
（二）、抗菌药物临床应用的基本原则
1、抗菌药物治疗性应用的基本原则
（1）、诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物
根据患者的症状、体征及血、尿常规等实验室检查结果，初步诊断为细菌感染者以及经病原检查确诊为细菌感染者方有指征应用抗菌药物。缺乏细菌及其他病原微生物（如真菌、结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分原虫等）感染的证据，诊断不能成立者，以及病毒感染者，均无指征应用抗菌药物。
（2）、尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药敏实验结果选用抗菌药物
抗菌药物品种的选用原则上应根据病原种类及病原菌对抗菌药物敏感或耐药，即药敏结果而定。因此住院病人在抗菌治疗前，应先留取标本，立即送细菌培养，以尽早明确病原菌和药敏结果；门诊病人可以根据病情需要进行药敏试验。
（3）、按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药
各种抗菌药物的药效学和人体药代动力学特点不同，因此各有不同的临床适应症。临床医师应按临床适应证正确选用抗菌药物。
（4）、抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原种类及抗菌药物特点制定
根据病原菌、感染部位、感染严重程度和患者的生理、病理情况制定抗菌药物治疗方案其原则如下：
①品种选择：根据病原菌种类及药敏结果选用抗菌药物。
②给药剂量：按各种抗菌药物的治疗剂量范围给药。
③给药途径：轻症感染可接受口服给药者，应选用口服吸收完全的抗菌药，重症感染、全身感染患者初始治疗应静脉给药，以确保疗效；病情好转能口服时应及早转为口服给药；抗菌药物的局部应用宜尽量避免，故治疗全身性感染或脏器感染时应避免局部应用抗菌药物；
④给药次数：为保证药物在体内能最大地发挥药效，杀灭感染灶病原菌，应根据药代动力学和药效学相组合的原则给药；
⑤疗程：抗菌药物疗程因感染不同而异，一般宜用至体温正常、症状消退后72～96小时，特殊情况，妥善处理。
⑥抗菌药物的联合应用要有明确指征：
严格掌握联合使用的指征：针对性地选择一种抗菌药物治疗感染，避免无指征的联合用药，以免造成过敏与毒性反应和增加病人费用，联合用药应达到协同或相加治疗效果，减少药量，减少毒性，防止耐药菌株的产生。
2、抗菌药物预防性应用的基本原则
呼吸内科预防用药
①用于预防一种或两种特定病原菌入侵体内引起的感染，可能有效；如目的在于防止任何细菌入侵，则往往无效。
预防在一段时间内发生的感染可能有效；长期预防用药，常不能达到目的。
②患者原发疾病可以治愈或缓解者；预防用药可能有效。原发疾病不能治愈或缓解者，预防用药尽量不用或少用。对免疫缺陷患者，宜严密观察其病情，一旦出现感染征兆时，在送检有关标本作培养同时，首先给予经验治疗。
③通常不宜常规预防性应用抗菌药物的情况：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病、昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者。
三十七.手部卫生管理相关制度及实施规范
（一）、对全科职工开展全员性培训，增强预防医院感染的意识，掌握手卫生知识，保证洗手与手消毒效果。
（二）、在医院感染办公室领导下加强对全科医务人员手卫生工作的指导，提高医务人员手卫生的依从性。
（三）、洗手液盛放容器宜为一次性使用。洗手液有浑浊或变色时及时更换。科室感染管理的重点部门。例如处置室等房间配备非手触式水龙头，应加强医务人员正确使用。洗手、干手、卫生手消毒应避免二次污染。洗手池应当每日清洁。
（四）、全科医务人员必须掌握正确的六步洗手法，彻底洗净双手。在频繁接触病人的诊疗过程中，当手无可见污染物时，可以使用速干手消毒剂代替洗手；当直接为传染病人进行检查、治疗护理、处理传染患者污物后或被血液、体液和分泌物以及感染性物质污染后，应当先洗手，然后进行卫生手消毒。
（五）、全科医务人员在下列情况下应当洗手或使用速干手消毒剂：①直接接触每个患者前后，从同一患者身体的污染部位移动到清洁部位时。②接触患者黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料等之后。③穿脱隔离衣前后，摘手套后。④进行无菌操作、接触清洁、无菌物品之前。⑤接触患者周围环境及物品后。⑥处理药物或配餐前。
（六）、医务人员洗手方法是：
1、在流动水下使双手充分淋湿；
2、取适量肥皂或者洗手液，均匀涂抹至整个手掌、手背、手指和指缝；
3、认真揉搓双手至少15秒钟，应注意清洗双手所有皮肤，清洗指背、指尖和指缝，具体揉搓步骤为：
（1）、掌心相对，手指并拢，相互揉搓；
（2）、手心对手背沿指缝相互揉搓，交换进行；
（3）、掌心相对，双手交叉指缝相互揉搓；
篇六：呼吸科规章制度
科室：呼吸科
文
件
名：呼吸内科室规章制度
试
行
起草：魏希强
文件编号：
科室初审：
组长审核：
批准：
执行日期：
目
录
一
医疗安全管理制度4二
首诊负责制度5三
患者病情评估制度
6四
患者告知及知情同意制度7五
急危重患者优先处置制度
8六
危急值报告制度
9七
临床用血申请、登记制度
10八
输血不良反应处理及回报制度12九
三级医师查房制度
13十
疑难病例讨论制度
14十
一
会诊制度
15十
二
危重症患者抢救制度
16十
三
死亡病例讨论制度
17十
四
查对制度
18十
五
住院时间超过30天的患者管理与评价制度
18十
六
医生交接班制度
19十
七
十
八
十
九
二
十
二十一
二十二
二十三
二十四
二十五
二十六
二十七
二十八
二十九
三
十
三十一
三十二
三十三
不良事件上报制度
高风险诊疗技术操作资格
住院患者转科、转院制度
新技术准入制度
病历管理制度
保护病人隐私制度
呼吸内科出院病人指导制度
呼吸内科患者出院、随访及复诊预约制度
住院病人健康教育制度
业务学习制度
支气管镜室工作制度
支气管镜的清洗及消毒制度
支气管镜附件的消毒与灭菌方法
支气管镜的清洗及消毒规程
支气管镜室作业程序
支气管镜护士工作职责及工作程序
肺功能室工作制度
2023242728303233343637373839414244三十四
肺功能室人员职责
45三十五
呼吸科抗菌药物临床应用管理制度
45附：限制使用和特殊使用抗菌药物临床应用程序
三十六
抗菌药物合理应用管理制度
5三十七
三十八
三十九
四
十
四十一
四十二
四十三
1）抗菌药物分级管理
2）抗菌药临床物临床应用的基本原则
手部卫生管理相关制度及实施规范
消毒隔离工作制度
紧急情况下使用口头医嘱制度
医嘱制度59呼吸科值班紧急人员替代制度
临床路径和单病种管理制度
科室没有床或医疗设施有限市的处理制度
535559606162（（一.医疗安全管理制度
一、医务人员在医疗活动中，严格遵守医疗卫生法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，恪守医疗服务职业道德。
二、按照《医疗事故处理条例》及卫生行政部门规定和要求，书写和妥善保管病历资料。病历资料承担医疗纠纷、医疗事故技术鉴定、司法鉴定和法律诉讼举证责任。
三、严格执行值班制度、岗位责任制度、查对制度、医嘱制度、交接班制度、三级查房制度、会诊制度、病例讨论制度、手术制度、死亡病例讨论制度、消毒隔离制度、分级护理制度以及报告制度等有关制度和规定。提高医疗质量，保障医疗安全。
四、按照卫生部有关规定，规范医疗技术准入和医师、护士的执业行为，执行医院有关规定。
五、尊重患者的知情同意权。应当用患者能够理解的语言，将患者病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者或家属，及时解答其咨询；并避免对患者产生不利后果。要让病人对手术、麻醉、特殊检查（治疗）同意书条款，新开展技术项目及某些非常规治疗项目风险了解清楚，并于检查或治疗前履行患者同意签字手续。
六、按照《医疗事故处理条例》要求，做好病历和实物封存和保管。按规定保管和复印病历资料，严格遵守病历回收和病历借阅制度。
七、按照《医疗事故处理条例》要求，做好患者死亡后尸体处理和尸检。凡医患双方当事人对患者死亡原因有异议的，应在患者死亡后48小时内进行尸检，并有死者亲属同意签字。
八、发生或者发现医疗过失行为，当班医务人员及科室领导应立即采取有效措施，避免或者减轻对患者身体健康的损害，防止损害扩大。
九、发生或者发现医疗事故，可能引起医疗事故的医疗过失行为或者发生医疗争议时，应当立即向科室负责人报告，科室负责人及时向医院相关职能部门报告，职能部门接报后，应立即进行调查、核实，将有关情况如实向主管院长报告，并按规定向市卫生局报告。
十、科室负责人及相关医务人员要积极做好患者或亲属的解释，化解矛盾，并主动配合医院处理善后工作。
二.首诊负责制度
一、第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。
二、首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理，并认真记录病历。对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见；对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时，应及时请上级医师或有关科室医师会诊。
三、首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情及需注意的事项交待清楚，并认真做好交接班记录。
四、对急、危、重患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。如为非所属专业疾病或多科疾病，应组织相关科室会诊或报告医院主管部门组织会诊。危重症患者如需检查、住院或转院者，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送；如接诊医院条件所限，需转院者，首诊医师应按转院制度
办理。
五、首诊医师在处理患者，特别是急、危、重患者时，有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。
三.患者病情评估制度
为了保证医疗质量，保障患者生命安全，使患者从进院开始就能够得到客观科学的评估，医生能够做出详细科学的治疗计划，当病情变化的时候能够及时调整修改治疗方法，使患者得到科学有效的治疗，根据医院制定患者评估管理制度，科室制度如下：
1、明确规定对患者进行评估工作由注册的职业医师和护士，或者经医院授权的其他岗位的卫生技术人员实施。
2、根据医院制定患者评估的项目、重点范围、评估标准与内容、时限要求、记录文件格式、评估操作规范与程序。
3、患者评估的结果需要记录在住院病历中，用于指导对患者的诊疗活动。
4、医师对接诊的每位患者都应进行病情评估。重点加强入院时急危重患者的病情评估、住院病人再评估、出院前评估。
5、医师对门诊病人进行评估时要严格掌握住院标准，严格按照患者的病情作为制定下一步治疗的依据，严禁将需住院治疗的病人进行门诊观察治疗。假如门诊医生决定需要住院的患者拒绝入院治疗，医生必须做好必要的知情告知，详细告知患者可能面临的风险，并签署患者的名字。
6、病人入院后，主管医师应对病人全面情况进行评估，包括病情轻重、急缓、营养状况等做出正确的评估，做出正确的诊断，参照疾病诊治标准，制定出经济、合理、有效的治疗方案并告知患者或者其委托人。
7、对病人在入院后发生特殊情况的，应及时向上级医生请示，再请科主任共同再次评估。必要时可申请会诊，再集体评估。
8、病人在入院经评估后，本院不能治疗或治疗效果不能肯定的，应及时与家属沟通，协商在本院或者转院治疗，并做好必要的知情告知。
9、对于急危重症患者实行患者病情评估，根据患者病情变化采取定期评估、随机评估两种形式。及时调整治疗方案。
10、临床医生除了对患者的病情进行正确科学的评估，还应该对患者的心理状况作出正确客观的评估，全面衡量患者的心理状况，对有可能需要作心理辅导的患者进行必要的登记并作记录，随时请心理学科医生给予必要的心理支援。
11、所有的评估结果应告知患者或其病情委托人，病人不能知晓或无法知晓的，必须告知病人委托的家属或其直系亲属，并签写医患沟通记录单。
12、患者评估的结果需要记录在住院病历中，用于指导对患者的诊疗活动.
四.患者告知及知情同意制度
根据《执业医师法》、《医疗机构管理条例实施细则》、《医疗事故处理条例》等法律法规的规定，患者就医时享有知情权和同意权。为维护医院和患者的合法权益，在医疗活动中，要尽到告知及知情同意义务。
一、常规告知：医疗常规问题的告知，自患者入院起，科室根据入院流程
及医疗行为中涉及的相关需求进行告知，如患者入院须知、患者入院时医患沟通记录单、患者知情同意授权委托书、患者住院期间医患沟通记录单、医保自费项目清单、病危通知单等。
二、特殊告知：在医疗过程中，进行临床试验、药品试验、医疗器械试验、手术、麻醉、输血以及特殊检查、特殊治疗等，应当向家属交代清楚，履行告知义务，得到理解并签署书面的知情同意书。
1、输血治疗及血制品知情同意书，患者需要上述治疗时，由主管医师或值班医师交代输血知情内容并签字。
2、有创性诊断、治疗操作的知情同意书，如胸穿、腰穿、腹穿、胸腔闭式引流术和骨穿等，要由主管医生或值班医生交代知情同意内容并签字。
3、使用贵重药物和一次性耗材以及非医保目录的药物和器械之前，必须由主管医师向患者交代，由患者选择后双方签字。
4、在急诊或急救等紧急情况下以上相关同意书可由值班医师签字。
5、进行临床试验、药品试验、医疗器械试验等，要按照国家相关法律法规的规定签署相应的知情同意书。
6、在各项知情同意文件的签署中，患方必须由患者本人或其指定的代理人签字；如由其代理人签字，必须同时签署“患者知情同意授权委托书”，方能生效。
五.急危重患者优先处置制度
为切实做好急危重症患者的抢救及后续治疗工作，提供快速、有序、有效和安全的诊疗服务，尽最大可能保证患者的生命安全，让人们真正感
受到“救死扶伤、治病救人”的革命人道主义精神,保证病情危重患者能够得到及时、有效地抢救治疗，制定优先处置制度：
1、建立优先处置通道，符合条件者及时启动优先处置通道。进入“优先处置通道”的病人：是指各种呼吸衰竭，大咯血、休克、昏迷、心肺骤停，严重心律失常，急性重要脏器功能衰竭垂危者。
2、“优先处置通道”的工作要求及诊疗程序如下：
（1）科室必须对所有急危重症病人实行24小时应诊制和首诊负责制。
（2）对于急危重症患者，当班医生应根据病情及时作出正确处理及治疗。
（3）对于急危重症患者的进一步治疗及检查，应及时联系各有关科室给予优先原则和简化手续。
（4）危重患者优先抢救，后补办住院手续。
（5）本科职工必须执行我院设立急诊“优先处置通道”的决定，凡对进入“优先处置通道”的病人如有发现推诿病人或呼叫不应、脱岗离岗的个人，除按规定处理外视对病人抢救的影响程序追究其责任。
3、对群体伤及突发公共卫生事件病情危重者，科室在积极救治的同时要上报行政总值班，必要时上报主管副院长、院长及卫生局。
六.危急值报告制度
一、危急值的定义：“危急值”通常指某种检验、检查结果出现时，表明患者可能已处于危险边缘。此时，如果临床医师能及时得到检查信息，迅速给予有效的干预措施或治疗，可能挽救患者生命；否则就有可能出现严重后果，危及患者安全甚至生命，这种有可能危及患者安全或生命的检查结果数值称为“危急值”。
二、检验科检查出的结果为“危急值”，立即复查并检查室内质控是否在控，操
作是否正确，仪器传输是否有误，确认标本采集是否符合要求；询问申请医师该结果是否与病情相符；必要时重新采集标本进行检测。确认危急值后，立即电话报告临床科室检验结果，并在《危急值结果登记本》中详细记录，记录检查日期、患者姓名、住院号、科室及床号、检查项目、检查结果、复查结果、临床联系人、联系电话、联系时间、报告人等项目。
三、放射科、CT室、MRI室、B超室、心电图室等医技科室检查出的结果为“危急值”，在确认仪器设备正常，经上级医师或科主任复核后，立即电话报告临床科室，并在《危急值结果登记本》中详细记录，记录检查日期、患者姓名、住院号、科室及床号、检查项目、检查结果、临床联系人、联系电话、联系时间、报告人等项目。
四、临床科室当班护士接到医技科室“危急值”电话，按要求复述一遍结果后，立即按照《危急值报告登记本》内容详细记录，记录包括日期、床号、姓名、住院号、危急项目及数值、获得信息途径、获得时间、提供者姓名、接受者姓名。及时通知医生，并记录通知医生时间，医生接报后签名。《危急值报告登记本》应定位放置，便于记录。
五、医师接获“危急值”报告后，应根据该患者的病情，结合“危急值”的报告结果，对该患者的病情做进一步了解，对“危急值”报告进行分析和评估并汇报上级医师或科主任。做出进一步抢救治疗措施（如药物、手术、会诊、转诊或转院等）决定；并在病程记录中详细记录报告结果、分析、处理情况，处理时间（记录到时与分）。
七.临床用血申请、登记制度
1、临床输血由医师填写血型交叉单、输血申请单（包括血浆），标明输血适应症，上级医师核准签名，报输血科备血，并在病程记录中注明用血理由。平诊输血需提前一天报输血科（急诊、抢救可当天用血）。输血申请单由输血科存档保管。
2、临床一次备血用血超过2000毫升或输全血超过1000毫升，须同时填写输血会诊单，经输血科医师（血液科医师兼）会诊报输血科主任审批。（急诊用血可事后补办报批手续）。输血科医师（血液科医师兼）应及时会诊，与临床医师共同拟定合理的输血治疗方案。
急诊用血事后应当按照以上要求补办手续。
3、输血会诊内容应包括是否具有输血适应症，明确输血成份、用血量及输血时间和输血注意事项等。
4、输血申请单由输血科存档保管，输血会诊单随病历保存。
5、每次输血前都必须执行输血申请制度。
6、患者接受输血治疗，必须签署知情同意书。经治医师必须向患者或家属讲明输血的目的、可能发生的反应和经血液途径感染疾病的可能性
7、输血科建立严格的血液收领核查、发放核查、入库登记及冷藏储存制度，保证用血安全。临床科室应当有专人持配血单领取临床用血，对不符合要求的血液应当拒绝领用。输血科不得为领血单项目填写不全、未按规定申批的用血发放血液。
8、临床科室医务人员给患者输血前，应严格执行核对手续。由两人床旁核对无误签名后，方可进行输血，并将输血情况记入护理病历。如出现输
血反应等情况，应详细记入病程录。
八.输血不良反应处理及回报制度
输血反应是指在输血过程中或输血后，受血者发生的不良反应。在输血当时和输血24小时内发生的为即发反应；在输血后几天甚至几月发生者为迟发反应。一般包括：
1.
发热反应
2.
过敏反应
3.
溶血反应
4.
输血后移植物抗宿主病
5.
大量输血后的并发症（循环负荷过重、出血倾向）
6.
细菌污染引起的输血反应
7.
输血传播的疾病
一、输血过程中应先慢后快，再根据病情和年龄调整输注速度，并严密观察受血者有无输血不良反应，如出现异常情况应及时处理：
1、减慢或停止输血，用静脉注射生理盐水维持静脉通路；
2、立即通知值班医师和输血科（血库）值班人员，及时检查、治疗和抢救，并查找原因，做好记录。
二、疑为溶血性或细菌污染性输血反应，应立即停止输血，用静脉注射生理盐水维护静脉通路，及时报告上级医师，在积极治疗抢救的同时，做以下核对检查：
1、核对用血申请单、血袋标签、交叉配血试验记录；
2、核对受血者及供血者ABO血型、Rh（D）血型。用保存于冰箱中的受血者与供血者血样、新采集的受血者血样、血袋中血样，重测ABO血型、Rh（D）血型、不规则抗体筛选及交叉配血试验；
3、立即抽取受血者血液加肝素抗凝剂，分离血浆，观察血浆颜色，测定血浆游离血红蛋白含量等；
4、如怀疑细菌污染性输血反应，抽取血袋中血液做细菌学检验；
5、尽早检测血常规、尿常规及尿血红蛋白；
6、必要时，溶血反应发生后5－7小时测血清胆红素含量。
三、临床输血出现不良反应和发生输血相关疾病时，相关科室医师应详细记录输血反应反馈卡后送输血科，并及时调查处理。输血科（血库）每月统计上报医务科，并向负责供血的血站反馈。
四、医院输血管理委员会应对输血不良反应进行定期分析，制定对策，不断提高临床输血安全水平。
九.三级医师查房制度
一、建立三级医师治疗体系，实行主任医师(或副主任医师)、主治医师和住院医师三级医师查房制度。
二、主任医师(副主任医师)或主治医师查房，应有住院医师和相关人员参加。主任医师(副主任医师)查房每周至少1次；主治医师查房每日1次。住院医师对所管患者实行24小时负责制，实行早晚查房。
三、对急危重患者，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、主任医师(副主任医师)临时检查患者。
四、对新入院患者，住院医师应在入院8小时内查看患者，主治医师应在
48小时内查看患者并提出处理意见，主任医师(副主任医师)应在72小时内查看患者并对患者的诊断、治疗、处理提出指导意见。
五、查房前要做好充分的准备工作，如病历、X光片、各项有关检查报告及所需要的检查器材等。查房时，住院医师要报告病历摘要、目前病情、检查化验结果及提出需要解决的问题。上级医师可根据情况做必要的检查，提出诊治意见，并做出明确的指示。
六、查房内容：
1、住院医师查房，要求重点巡视急危重、疑难、待诊断、新入院、手术后的患者，同时巡视一般患者；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；核查当天医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱、次晨特殊检查的医嘱；询问、检查患者饮食情况；主动征求患者对医疗、饮食等方面的意见。
2、主治医师查房，要求对所管患者进行系统查房。尤其对新入院、急危重、诊断未明及治疗效果不佳的患者进行重点检查与讨论；听取住院医师和护士的意见；倾听患者的陈述；检查病历；了解患者病情变化并征求对医疗、护理、饮食等的意见；核查医嘱执行情况及治疗效果。
3、主任医师(副主任医师)查房。要解决疑难病例及问题；审查对新入院、重危患者的诊断、诊疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、医疗、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作；决定患者出院、转院等。
十.疑难病例讨论制度
一、凡遇疑难病例、入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重等均应组织会诊讨论。
二、会诊由科主任或主任医师(副主任医师)主持，召集有关人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。
三、主管医师须事先做好准备，将有关材料整理完善，写出病历摘要，做好发言准备。
四、主管医师应作好书面记录，并将讨论结果记录于疑难病例讨论记录本。记录内容包括：讨论日期、主持人及参加人员的专业技术职务、病情报告及讨论目的、参加人员发言、讨论意见等，确定性或结论性意见记录于病程记录中。
十一.会诊制度
一、医疗会诊包括：急诊会诊、科内会诊、科间会诊、全院会诊、院外会诊等。
二、急诊会诊可以电话或书面形式通知相关科室，相关科室在接到会诊通知后，应在15分钟内到位。会诊医师在签署会诊意见时应注明时间(具体到分钟)。
三、科内会诊原则上应每周举行一次，全科人员参加。主要对本科的疑难病例、危重病例、手术病例、出现严重并发症病例或具有科研教学价值的病例等进行全科会诊。会诊由科主任或总住院医师负责组织和召集。会诊时由主管医师报告病历、诊治情况以及要求会诊的目的。通过广泛讨论，明确诊断治疗意见，提高科室人员的业务水平。
四、科间会诊：患者病情超出本科专业范围，需要其他专科协助诊疗者，需行科间会诊。科间会诊由主管医师提出，填写会诊单，写明会诊要求和目的，送交被邀请科室。应邀科室应在48小时内派主治医师以上人员进行会诊。会诊时主管医师应在场陪同，介绍病情，听取会诊意见。会诊后要填写会诊记录。
五、全院会诊：病情疑难复杂且需要多科共同协作者、突发公共卫生事件、重大医疗纠纷或某些特殊患者等应进行全院会诊。全院会诊由科室主任提出，报医务科同意或由医务科指定并决定会诊日期。会诊科室应提前将会诊病例的病情摘要、会诊目的和拟邀请人员报医务处，由其通知有关科室人员参加。会诊时由医务处或申请会诊科室主任主持召开，业务副院长和医务科长原则上应该参加并作总结归纳，应力求统一明确诊治意见。主管医师认真做好会诊记录，并将会诊意见摘要记入病程记录。
医疗机构应有选择性地对全院死亡病例、纠纷病例等进行学术性、回顾性、借鉴性的总结分析和讨论，原则一年举行≥2次，由医务处主持，参加人员为医院医疗质量控制与管理委员会成员和相关科室人员。
六、院外会诊。邀请外院医师会诊由科室主任提出，报医务处同意并与被邀医务处联系。
十二.危重患者抢救制度
一、制定本专业常见危重患者抢救技术规范，并建立定期培训考核制度。
二、对危重患者应积极进行救治，正常上班时间由主管患者的三级医师医疗组负责，非正常上班时间或特殊情况由值班医师负责，重大抢救事件应由科主任、医务科或院领导参加组织。
三、主管医师应根据患者病情适时与患者家属(或随从人员)进行沟通，口头
(抢救时)或书面告知病危并签字。
四、在抢救危重症时，必须严格执行抢救规程和预案，确保抢救工作及时、快速、准确、无误。医护人员要密切配合，口头医嘱要求准确、清楚，护士在执行口头医嘱时必须复述一遍。在抢救过程中要作到边抢救边记录，记录时间应具体到分钟。未能及时记录的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明。
五、抢救室应制度完善，设备齐全，性能良好。急救用品必须实行“五定”，即定数量、定地点、定人员管理、定期消毒灭菌、定期检查维修。
十三.死亡病例讨论制度
一、死亡病例，一般情况下应在1周内组织讨论；特殊病例(存在医疗纠纷的病例)应在24小时内进行讨论；尸检病例，待病理报告发出后1周内进行讨论。
二、死亡病例讨论，由科主任主持，本科医护人员和相关人员参加，必要时请医务处派人参加。
三、死亡病例讨论由主管医师汇报病情、诊治及抢救经过、死亡原因初步分析及死亡初步诊断等。死亡讨论内容包括诊断、治疗经过、死亡原因、死亡诊断以及经验教训。
四、讨论记录应详细记录在死亡讨论专用记录本中，包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等，并将形成一致的结论性意见摘要记入病历中，并需书写讨论结论，记录人及主持人签字。
十四.查对制度
一、开医嘱、处方或进行治疗时，应查对患者姓名、性别、床号、住院号(门诊号)。
二、执行医嘱时要进行“三查七对”：操作前、操作中、操作后；对床号、姓名、药名、剂量、时间、用法、浓度。
三、清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。
四、给药前，注意询问有无过敏史；使用剧、毒、麻、限药时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。
五、输血时要严格三查八对制度(见护理核心制度——六、查对制度)确保输血安全。
十五.住院时间超过30天的患者管理与评价制度
为进一步加强我科住院患者的管理，促进医疗质量的持续改进，保障医疗安全，减轻患者的经济负担，根据院相关制度特制定我科《住院时间超过30天的患者管理与评价制度》。
一、为监控我科是否存在过度诊疗、服务流程不合理现象，减轻群众就医的经济负担，特制定本制度。
二、科室必须严格执行住院患者管理方面的相关规定。
三、患者因某种原因需长时间（30天以上）住院，科室应进行严格的监控和
管理，建立专门的住院时间超过30天患者专项管理登记本。
科室应对患者
长时间住院的原因进行讨论和分析，由医师进行记录。
四、住院时间超过30天患者专项管理登记本记录的内容主要包括以下几项：
患者姓名、住院号、入院时间、入院诊断、长时间住院原因、过度诊疗现象是否存在、服务流程是否合理。
五、及时做好患者及家属的沟通工作，避免出现因沟通不及时或不清楚而
出现的纠纷。
六、科室对住院时间超过30天患者的分析检测记录应及时登记外，必须附
送一份交医务处存档，医务处每年年底对该年度出现的住院时间超过30天患者的情况进行分析、汇总。
十六.医生交接班制度
一、病区值班需有一、二线和三线值班人员。一线值班人员为取得医师资格的住院匡师，二线值班人员为主治医师或副主任医师，三线值班人员为主任医师或副主任医师。进修医师值班时应在本院医师指导下进行医疗工作。
二、病区均实行24小时值班制：值班医师应按时接班，听取交班医师关于值班情况的介绍，接受交班医师交办的医疗工作。
三、对于急、危、重病患者，必须做好床前交接班。值班医师应将急、危、重患者的病情和所有应处理事项，向接班医师交待清楚，双方进行责任交接班签字，并注明日期和时间。
四、值班医师负责病区各项临时性医疗工作和患者临时情况的处理，并作好急、危、重患者病情观察及医疗措施的记录。一线值班人员在诊疗活动
中遇到困难或疑问时应及时请示二线值班医师，二线值班医师应及时指导处理。二线班医师不能解决的困难，应请三线班医师指导处理。遇有需经主管医师协同处理的特殊问题时，主管医师必须积极配合。遇有需要行政领导解决的问题时，应及时报告医院总值班或医务科。
五、一、二线值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开工作岗位，遇到需要处理的情况时应立即前往诊治。如有急诊抢救、会诊等需要离开病区时，必须向值班护士说明去向及联系方法。三线值班医师可住家中，但须留联系方式，接到请求电话时应立即前往。
六、值班医师不能“一岗双责”，如既值班又坐门诊、做手术等，急诊手术除外，但在病区有急诊处理事项时，应由备班进行及时处理。
七、每日晨会，值班医师应将重点患者情况向病区医护人员报告，并向主管医师告知危重患者情况及尚待处理的问题。
十七.不良事件报告制度
病人安全是医疗的基本原则，是质量管理的核心。为了鼓励本科医务人员及时、主动、方便地报告影响病人安全的事故隐患或潜在风险，通过职能部门及时分析原因，采取相应措施，最大限度地避免类似事件的发生，以达到持续改进医疗质量，减少医疗缺陷，确保医疗安全的目的。为此，我科特制定了无惩罚性不良事件报告制度与流程，鼓励我科职工积极参与不良事件上报。
一、不良事件的定义
所谓医疗不良事件是指临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。不良事件可分为两类，一类是可预防的不良事件，即医疗过程中未被阻止的差错
或设备故障造成的伤害；另一类是不可预防的不良事件，即正确的医疗行为造成的不可预防的伤害。
二、不良事件报告的意义
1、通过报告不良事件，及时发现潜在的不安全因素，可有效避免医疗差错与纠纷，保障病人安全。
2、不良事件的全面报告，有利于发现我科安全系统存在的不足，提高医院系统安全水平，促进医院及时发现事故隐患，不断提高对错误的识别能力。
3、不良事件报告后的信息共享，可以使相关人员能从他人的过失中吸取经验教训，以免重蹈覆辙。
三、不良事件报告系统的分类
根据报告系统的主体和适用范围可分为外部报告系统和内部报告系统两类；根据所报告不良事件的种类可分为强制报告系统和自愿报告系统两类。外部报告系统和内部报告系统中都包含强制报告系统和自愿报告系统。医疗事故和重大医疗差错属于强制报告系统。
四、不良事件的范围
不良事件主要包括以下范围：1、病人识别事件：诊疗过程中的病人或身体部位错误。2、治疗、检查或手术后异物留置病人体内
。3、手术事件：麻醉、手术过程中的不良事件。4、药物事件：医嘱、处方、给药、调剂、药物不良反应等相关不良事件。5、输血事件：医嘱、备血、传送及输血不当引起的不良事件。6、设备器械使用事件：设备故障或使用不当导致的不良事件。7、管路事件：管路滑脱、静脉点滴漏/渗、导管脱落/断裂/堵塞、连接错误、患者自拔事件等。8、医疗技术检查事件：检查人员无资质、标本丢失或弄错标本、试剂管理、医疗信息沟通错误；迟报、漏报、错报结果等。9、基础护理事件：如跌倒、坠床、误吸、误咽、未按医嘱执行禁食/禁水、无约束固定、烧烫伤事件等。10、危急值报告事件：医技科室未按规定及时沟通临床科室、临床科室接到报告后未及时处理等。11、医护安全事件：包
括针刺、锐器刺伤、接触化疗药、传染病等导致损害的不良事件。12：营养与饮食事件：
如饮食类别错误、未按医嘱用餐或禁食等。13、诊疗记录事件：包括诊疗记录丢失、无资质人员书写记录等。14、知情同意事件：如知情告知不准确、未履行知情告知义务、告知与书面记录不一致、未履行签字同意等。15、非预期事件：非预期重返ICU等。16、医疗器械事件：深静脉导管断裂等。17、不作为事件：医疗护理工作中已发现问题，但未及时处理及汇报，导致的不良后果加重等事件。18、因工务人员或陪护人员的原因给患者带来的损害。19、院内感染相关事件：可疑特殊感染、严重院内感染。20、公共设施事件：医院建筑、通道、其他工作物、有害物质外泄。21、其它事件：非上列之异常事件。
五、不良事件报告的原则
坚持非惩罚性、主动报告的原则。科室鼓励医务人员主动、自愿报告不良事件，包括报告本人的或本科室的，也可以报告他人的或其他科室的，可以实名报告也可以匿名报告。对主动报告的个人的有关信息，医院及科室将严格保密。
六、不良事件报告的时限
建议早发现早报告，一般不良事件报告时间为24～48小时以内；严重不良事件或情况紧急者应在处理事件的同时先口头上报相关部门，事后在24～48小时内补填《不良事件报告表》。
七、不良事件报告及处理流程
电子病历的“上报卡”模块有《不良事件报告表》，按表格要求填写相关内容并上传，相关职能部门根据事件内容进行讨论、处理、提出改进意见或整改方案，对于重大不良事件提交院部讨论并决定处理意见。
八、不良事件报告的奖惩措施
对主动、及时上报不良事件的人员，科室及医院将根据不良事件的具体情况给予免责、减轻处罚或奖励处理；凡发生严重不良事件但隐瞒不报的个人，一经查实，根据事件具体情况给予当事个人相应的行政和经济处罚。
十八.高风险诊疗技术操作资格授权管理制度
一、为确保高风险诊疗操作的质量与患者的安全、降低医疗风险，特制定本科室实行高风险诊疗技术操作资格授权制度。
二、高风险诊疗技术操作资格的授权范围包括所有进行本诊疗操作的执业医师与注册护士。未经授权的个人，除非在有充分正当理由的紧急情况下（抢救病人生命时），不得从事诊疗操作。
三、纤支镜检查技术为高风险诊疗技术管理范围，其中对术者要求为主治医师以上，护士为主管护师以上。
四、医院对我科高风险诊疗技术实行动态管理，科室开展新技术新项目应明确其技术风险性，属于高风险诊疗技术的，应及时上报医院相关部门并备案，同时申请高风险操作者险诊疗技术操作资格授权。
五、资格授权程序。
（1）科室经科内讨论后向医务科、护理部推荐高风险诊疗技术操作资格人员。
（2）医务处、护理部对临床医护人员提交的资格授权申请进行审查，结合操作者的理论水平和实际操作技能，对其熟练掌握程度进行认定。
（3）医务处、护理部将拟授权人员名单提交医院学术委员会和院长办公会讨论确定。
（4）医务处、护理部下发授权文件。
医务处、护理部审查
科室推荐
学术委员会讨论
院长办公会审批
六、医院对科室高风险诊疗技术操作的资格授权实行动态管理，每2年复评一次，当出现下列情况，取消或降低其进行操作的权限：
（1）达不到操作授权所必需资格认定的新标准者。
（2）对操作者的实际完成质量评价后，经证明其操作并发症的发生率超过操作标准规定的范围者。
（3）在操作过程中明显或屡次违反操作规程。
七、科室应根据科室业务发展规划，组织科内专业技术人员参加本科高风险诊疗技术操作培训，培养技术人才，提高科室整体技术水平。
十九.住院患者转科、转院制度
一、符合下列条件之一者可办理转科手续。
1、本科治疗不能满足,需要到专科科室进行治疗者，如病人出现血糖控制不理想，需转内分泌科治疗。
2、住院期间突发非我科急性病症，如病人出现急腹症需转外科手术治疗，病人出现心肌梗死需转心内科治疗等。
3、有特殊需求的患者，如享受医疗照顾的离退休老干部、司局级干部等需要转干部科。
4、其他情况需转科治疗的患者，如传染病等。
二、符合下列条件之一者可办理转院手续。
1、患者患有本院不能提供医疗条件的病种，如精神类疾病，某些特定传染病等。
2、急诊入院的享受医疗保险的患者需转往定点医院继续治疗者。
3、医保规定的其它可转院情况。
4、超出本院检查条件的患者可办理转院手续。
三、转科程序。
1、患者转科前需经转入科室会诊同意后方可办理转科手续。转科前，由经治医生开出转科医嘱、书写转出记录，并通知出入院管理处，按联系的时间转科。
2、转出科室须派人将患者护送到转入科室，向经治医师交待有关情况。
3、转入科室后应及时对患者接诊检查，书写医嘱及转入记录。
四、转院程序。
1、符合条件的转院患者转院前需经科主任同意，报医保办、医务处分管领导审批备案，并协助联系转院事宜。
2、特殊患者（包括门诊患者）需转外地医院治疗时，应由副主任医师以上人员申请，填写转院病历，科主任同意签字后，经医务处批准，涉及医保病人应根据医保相关规定执行。但急性传染病、麻风病，不得转外省、市治疗。
3、不符合条件自行联系要求转院的患者，上级主管医师查看病情认为身体状况耐受的，需经科主任同意后方可办理出院手续后,自行转院。
4、如认为病情危重不适宜转院而患者强烈要求转院并不听劝阻者，主管
医师应报科主任同意后，与患方签订《知情同意书》(此《知情同意书》纳入病历中)，告之其基本病情及可能发生的危险情况等，双方签字确认，方可办理各项转院手续。
如遇强烈要求转院并不配合签署《知情同意书》者，应将具体情况记录在病历中并上报医务处以确保最大程度的医疗安全。
5、符合转院条件的患者，其转院应事先与转往医院联系，在确保转往定点医院确有接收能力的前提下本院开始进行各项转院事宜的安排。
6、医保病人转院按医保相关规定执行。
7、转院事宜的安排：
1）主管医师负责书写患者病情摘要，并记录在病历中。
2）确定转运过程中的基本措施：
a、危重病人生命体征的维持：需配备必要的医疗设备及抢救设备，如呼吸器、抢救箱等。
b、传染病人的转运：应在医务处、感染办指导下落实各项消毒隔离措施。
c、交通转运工具的落实：医院可提供患者必要的运输工具(救护车)，救护车的安排与车队联系落实，必须确保车辆运行状况良好及消毒卫生情况的达标。
d、根据病情确定一名(或数名)临床经验较丰富、技术水平较高的医师陪同，进修、实习医师不得承担此类任务。
e、应确保与转往医院的交接程序：明确接诊部门、人员、手续以避免由于程序不畅给患者带来不安全因素。
f、危重病人转院前由主管医师负责向患者监护人交待病情、途中可能遭遇的危险及对病人实施的各项保护措施，交待内容写入《知情同意书》经双方签字确认纳入病历。
g、以上各项安排妥善后由主管医师安排办理各项转院手续。
3）实施转院过程：
a、途中陪同医师应尽职尽责以确保患者安全。
b、途中如遇特殊意外突发事件，应以保护患者生命安全为首要任务，在现有条件下立即予以实施救护，同时联系最近医院求得救助。
c、陪同医师必须与转往医院接诊医师当面交接，确保患者安全到达并处于连续治疗状态后方可离开回本院。
二十.新技术准入制度
一、新技术应按国家有关规定办理相关手续后方可实施。
二、实施者提出书面申请，填写《开展新业务、新技术申请表》，提供理论依据和具体实施细则、结果及风险预测及对策，科主任审阅并签字同意后报医务科。
三、医政(务)科组织学术委员会专家进行论证，提出意见，报主管院长批准后方可开展实施。
四、新业务、新技术的实施须同患者签署相应协议书，并应履行相应告知义务。
五、新业务、新技术实施过程中由医政务科负责组织专家进行阶段性监控，及时组织会诊和学术讨论，解决实施过程中发现的一些较大的技术问题。
日常管理工作由相应控制医师和监测医师完成。
六、新业务、新技术完成一定例数后，科室负责及时总结，并向医政(务)科提交总结报告，医政务科召开学术委员会会议，讨论决定新业务、新技术的是否在临床全面开展。
七、科室主任应直接参与新业务、新技术的开展，并作好科室新业务、新技术开展的组织实施工作，密切关注新项目实施中可能出现的各种意外情况，积极妥善处理，做好记录。
二十一.病历管理制度
一、建立健全医院病历质量管理组织，完善医院“四级”病历质量控制体系并定期开展工作。
1、一级质控小组由科主任、病案委员(主治医师以上职称的医师)、科护士长组成。负责本科室或本病区病历质量检查。
2、二级质控部门由医院行政职能部门有关人员组成，负责对门诊病历、运行病历、存档病案等，每月进行抽查评定，并把病历书写质量纳入医务人员综合目标考评内容，进行量化管理。
3、三级质控部门由医院病案室专职质量管理医师组成，负责对归档病历的检查。
4、四级质控组织由院长或业务副院长及有经验、责任心强的高级职称的医、护、技人员及主要业务管理部门负责人组成。每季度至少进行一次全院各科室病历质量的评价，特别是重视对病历内涵质量的审查。
二、贯彻执行卫生部《病历书写基本规范(试行)》(卫医发[2002)190号)、《医
疗机构病历管理规定》(卫医发[2002)193号)及我省《医疗文书规范与管理》的各项要求，注重对新分配、新调入医师及进修医师的有关病历书写知识及技能培训。
三、加强对运行病历和归档病案的管理及质量监控。
1、病历中的首次病程记录、术前谈话、术前小结、手术记录、术后(产后)记录、重要抢救记录、特殊有创检查、麻醉前谈话、输血前谈话、出院诊断证明等重要记录内容，应由本院主管医师书写或审查签名。手术记录应由术者或第一助手书写，如第一助手为进修医师，须由本院医师审查签名。
2、平诊患者入院后，主管医师应在8小时内查看患者、询问病史、书写首次病程记录和处理医嘱。急诊患者应在5分钟内查看并处理患者，住院病历和首次病程记录原则上应在2小时内完成，因抢救患者未能及时完成的，有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。
3、新入院患者，48小时内应有主治医师以上职称医师查房记录，一般患者每周应有2次主任医师(或副主任医师)查房记录，并加以注明。
4、重危患者的病程记录每天至少1次，病情发生变化时，随时记录，记录时间应具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定患者至少3天记录一次病程记录；对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录。
5、各种化验单、报告单、配血单应及时粘贴，严禁丢失。外院的医疗文件，如作为诊断和治疗依据，应将相关内容记入病程纪录，同时将治疗文件附于本院病历中。外院的影像资料或病理资料，如需作为诊断或治疗
依据时，应请本院相关科室医师会诊，写出书面会诊意见，存于本院住院病历中。
四、出院病历一般应在3天内归档，特殊病历（如死亡病历、典型教学病历)归档时间不超过1周，并及时报病案室登记备案。
五、加强病历安全保管，防止损坏、丢失、被盗等，复印病历时，应由医护人员护送或再病案室专人复印。
二十二.保护病人隐私制度
一、范围
本制度是医护人员在为病人诊治过程中遇到与隐私有关或影响病人精神心理的情况时所遵循的制度。适用于淮北市人民医院医院各科室。为维护病人权利，每位医护人员必须认真阅读和掌握相关文件的内容，并且要严格遵守执行。
二、目的为临床医护人员对病人进行诊断、治疗及护理时遇到的隐私方面或影响病人精神心理的情况所需遵循的制度做出系统的规定，使病人得到最佳的医疗服务。
三、规范性引用文件
下列文件中的条款通过本规则的引用而成为本规则的条款。
——《刑事诉讼法》
——《民事诉讼法》
——《执业医师法》
——《侵权责任法》
——《医疗事故处理条例》
四、术语
1、隐私：就是公民与公共利益无关的个人私生活秘密，它所包括的内容，就是私人信息、私人活动和私人空间。私人信息是有关个人的一切情报资料和资讯，诸如身高、体重、收入、生活经历、家庭电话号码、病患经历等等。私人活动是一切个人的、与公共利益无关的活动，如日常生活、社会交往、夫妻之间的两性生活、婚外性关系等等。私人空间也称为私人领域，是指个人的隐秘范围，如身体的隐秘部位、个人居所、旅客行李、学生书包、日记、通信等。
2、隐私权：是公民的人格权，它包括这样几种权能：一是隐私隐瞒权，公民对自己的隐私有权隐瞒，使其不为所知；二是隐私利用权，权利人可以利用自己的隐私，满足自己在精神上物质上的需要；三是隐私支配权，支配自己的隐私，准许或者不准许他人知悉或者利用自己的隐私；四是隐私维护权，当自己的隐私被泄露或者被侵害的时候，有权寻求司法保护。
五、患者的隐私保护范畴
患者享有不公开自己的病情、家庭史、接触史、身体隐私部位、异常生理特征等个人生活秘密和自由的权利，医院及其工作人员不得非法泄露。
六、病人隐私权保护管理制度
1、医务人员在询问患者隐私时，应当态度严肃，不得嘻笑、不得嘲弄。
2、患者的隐私应当在病历中详细记载，医务人员只能为诊疗护理需要交流。
3、不得将患者隐私作为茶余饭后的谈资。
4、不得泄漏患者的隐私。
5、未经患者许可、授权，不得将其疾病及相关隐私信息传播给他人。
6、未经患者允许，不准任何无关人员参与其病案的讨论或会诊。应妥善保管其病历资料，不得让无关人员翻阅，更不能丢失；
未经患者许可、授权，不得允许他人复印患者的病历资料；涉及公检法工作时例外。
7、男性工作人员在对女性隐私部位进行检查时，必须有女性医务人员在场。
8、凡属国家法律允许的宗教信仰和民族习惯，在不影响医院工作和秩序的情况下，医务人员要尊重和保护，不得用任何方式议论、嘲笑、歧视和干涉。
二十三.呼吸内科出院病人指导制度
一、护士严格执行出院医嘱，按照出院病人工作流程协助病人办理出院手续。
二、认真做好出院病人的健康教育工作。
三、对即将出院的病人发放出院通知单,将出院注意的事项如信息、饮食、活动、用药、复检等告诉病人。
四、针对不同疾病制定相应的健康知识手册,交给病人及家属,以便出院后进一步阅读和掌握。
五、科室建立出院登记本，记录患者姓名、地址、联系电话，以便进行随访和指导，同时将科室的电话留给患者，有事随时可以联系。
二十四.呼吸内科患者出院、随访及复诊预约制度
一、患者出院应由主治医师以上（包括主治医师）在评估患者健康状况、治疗情况、家庭支持能力及当地卫生资源等基础上，按照本科的具体要求决定。主管医师在评估病人需求的基础上，根据病人的需要制定相应的出院计划。如果病人有特殊治疗需求，应及早制定出院计划，必要时鼓励患者及家属一起参与。
二、制定出院计划后，主管医师应提前向患者或家属告知，包括拟定出院时间、出院带药、合适的交通工具、出院后去向等。
三、经治医师、护士应根据病情为出院患者提供必要的服药指导、营养指导、康复训练指导、生活或工作中的注意事项等信息服务。
四、经治医师应向每一位出院患者提供出院记录的副本。依患者需要，还应开具诊断证明等医疗文书。
五、患者出院当天，医师下达出院医嘱，并与护士协调出院过程，联系提供必需的服务，根据患者病情帮助其选择合适的交通工具，让患者安全地出院。
六、病情不宜出院而患者或家属要求自动出院者，经治医师应加以劝阻，充分说明继续治疗的重要性及自动出院可能造成的不良后果，如劝阻无效，应报请副主任医师以上（含副主任医师）批准，由患者或其委托代理人签署相关知情同意文书后办理出院手续，方可离院。如患方拒绝签名，医师在病程记录中写明知情同意告知情况及患方拒绝签字的情况，请在场的第三方证人（如另外一名医师或护士）签名并留下联系方式，书写者签名。
七、医师通知出院而拒绝出院者，应积极劝导并向患方发出《出院通知
书》，必要时报告医务处、保卫科和患者所在单位或有关部门，共同协助做好出院工作。
八、随访及复诊预约制度
（一）随访对象：出院后需院外继续治疗、康复和定期复诊的患者均在随访范围内。
（二）随访方式：包括电话随访、接受咨询、上门随诊、书信联系等。
（三）随访时间：应根据患者病情和治疗需要具体制定。
（四）随访内容：包括了解患者出院后的治疗效果、病情变化和恢复情况，指导患者如何用药、如何康复、何时回院复诊、病情变化后的处置意见等专业技术性指导等。
（五）负责随访的医务人员由科主任、护士长和患者住院期间的主管医师负责。首次随访由副主任医师以上人员进行，其后由主管医师负责，并根据随访情况决定是否与上级医师、科主任一起随访。
（六）出院患者的首次复诊预约应由主管医师在患者出院时完成。患者复诊时由门诊医师根据患者病情进行下一次复诊预约，保证治疗的连续性。
（七）科主任应对出院患者随访和复诊预约情况至少每月检查一次，对没有按要求进行随访的医务人员进行督促。医务处、护理部对各临床科室的出院患者随访情况定期检查督导，并将检查情况及时反馈，促进随访预约管理工作持续改进。
二十五.住院病人健康教育制度
为有效发挥健康教育在疾病治疗和康复中的作用，为病人及其家属提供健康管理相关信息的教育，以提高病人、家属自我护理能力，改善健康状况，制定本制度：
一、科室业务主任必须重视并主管健康教育，将此项工作纳入岗位责任制，病区设立健康教育专栏，并经常更换宣传内容，举办健康教育讲座等。督促检查医护人员对病人在入院、住院、出院过程中的健康教育工作。
二、每月召开医患（或家属）座谈会或咨询会，根据住院病人情况选定时间由医生或护士集中讲解，内容带有普遍性，如个人卫生，公共卫生，饮食卫生，呼吸系统疾病的家庭护理、自我护理、常用药物的作用等。讲解时注意语言通俗易懂。
三、医生利用查房和值班时间，针对病人的不同情况给予医药卫生保健知识、心理健康教育和行为指导，把指导内容和行为目标提供给责任护士，由护士长督促实施，并指导护士开展本科健康教育的效果评价。
四、责任护士按护理程序系统收集资料，评估病人的健康状况，了解其心理需求，进行心理护理和遵医行为教育，及时向主治医师反馈病人信息；协助医师开展综合性的健康教育，督促和指导病人实现行为目标；为病人提供出院指导和康复指导，如疾病复发的预防和护理方法、家庭氧疗的方法和注意事项、康复训练、随访等。
五、病区建立健康教育手册，为病人提供健康教育资料。
六、病人住院、出院教育内容，主要包括如下列各项：
1.住院须知；
2.病人权利与义务；
3.关于病人特定的疾病和健康状况及其治疗方案的教育和培训；
4.各种治疗方案的结果和不遵从治疗方案可能导致的结果；
5.疼痛管理；
6.有效地使用药物包括潜在药物副反应；
7.安全有效地使用医疗设备；
8.药物、食物潜在的相互作用的预防；
9.营养和康复指导。
七、出院病人健康教育的书写记录：
1.在护理记录单上记录；
2.在出院病程记录及出院小结上记录
二十六.业务学习制度
为提高科室医务人员的整体素质和医疗水平，规范医疗行为，保证医疗安全，制定呼吸内科业务学习制度：
一、业务学习是科室的重要活动，每位医务人员必须参加。
二、科室业务学习每周举行一次，由科主任召集，以科内每人进行业务讲座，以幻灯片形式进行。时间定于每周二下午4：00-5:30。
四、呼吸论坛内容包括科室新知识学习、专家讲座等。
七、各项业务学习由专人负责安排相关事项，要设专本登记，各位医生要提早安排好工作，对参加者实行签到制度.
八、鼓励医务人员加强自学，积极参加学历教育、初级职称规范化培训、继续教育、进修等，具体操作按医院有关规定执行。
二十七.支气管镜室工作制度
1、支气管镜室在主管领导及职能部门领导下搞好纤支镜的各项工作。
2、遵守医院的各项工作制度，按时上下班，不迟到不早退，坚守岗位，病人随到随诊。
3、对工作认真负责，严格遵守操作常规。努力学习业务知识，不断提高诊断阳性率。
4、全心全意为患者服务，同情和尊重病人，耐心解答病人提出的问题。
5、协调好于各科室的关系，多检查病人为医院创效益。
6、爱护医疗设备，严格按照操作规程进行操作，定期检查保养。
7、搞好室内环境卫生，每天清扫，空气消毒机每天自动消毒两次。
8、防止交叉感染，纤支镜每次检查完毕严格采用四槽五步法分别清洗消毒。
二十八.支气管镜的清洗及消毒制度
1、必须遵照“四槽五步”原则执行；水洗-酶洗-水洗-戊二醛-水洗；（水为流动水）
2、支气管镜及附件用后应当立即清洗、消毒或灭菌；
3、每日诊疗工作结束，必须对吸氧瓶、吸引管、清洗酶洗槽、冲洗槽进行清洗消毒；
4、灭菌后的附近按无菌物品储存；
5、工作人员清洗消毒内镜时，应当穿戴必要的防护用品，包括工作服、防渗透围裙、口罩、帽子、手套。
二十九.纤维支气管镜附件的消毒与灭菌方法
一、活检钳、细胞刷、导丝、异物钳等内镜附件必须一用一灭菌，首选方法是压力蒸汽灭菌，也可用环氧乙烷，2%碱性戊二醛浸泡10小时灭菌。
二、弯盘、敷料缸等应当采用压力蒸汽灭菌，非一次性使用的口圈可采用高水平化学消毒剂消毒，如用有效氯含量为500mg/L的含氯消毒剂或者2000mg/L的过氯乙酸浸泡消毒30分钟。消毒后，用水彻底洗残留消毒液，干燥备用；注水瓶及连接管采用高水平以上无腐蚀性化学消毒剂浸泡消毒，消毒后用无菌水彻底冲洗残留消毒液，干燥备用。注水瓶内的用水为无菌水，每天更换。
三、灭菌后的附件应当按无菌物品储存要求进行储存。
四、每日诊疗工作结束，必须对吸氧瓶、吸引管、清洗槽、酶洗槽、冲洗槽进行清洗消毒，具体方法：
（一）、吸氧瓶、吸氧管经清洗后，用有效氯含量为500mg/L的含氯消毒剂或者2000mg/L的过氯乙酸浸泡消毒30分钟。刷洗干净，干燥备用。
（二）、清洗槽、酶洗槽、冲洗槽经充分刷洗后，有效氯含量为500mg/L的含氯消毒剂或者2000mg/L的过氯乙酸擦拭。消毒在更换消毒剂室必须彻底刷洗。
五、每日诊疗工作开始前，必须对当日拟使用消毒内镜进行再次消毒。如2%碱性戊二醛浸泡，消毒时间不少于20分钟，冲洗，干燥后，方可用于病人诊疗。
三十.纤维支气管镜的清洗及消毒规程
内镜的清洗和消毒必须遵照“四槽五步”原则进行，即：水洗-酶洗-水洗-戊二醛-水洗；（水为流动清水），其具体清洗步骤：
第一步
水洗
（一）
将内镜放入清洗槽内：
1、在流动水下彻底冲洗，用纱布反复擦洗镜身，同时将操作部清洗干净；
2、取下活检入口阀门，吸引器按钮和送气按钮，用清洁毛刷彻底刷洗活检孔道和导光软管的引器管道，刷洗时必须两头见刷头，并吸净刷头上的污物；
3、安装全管道灌流器，管道插塞，防水帽和吸引管，用吸引器反复抽吸活检孔道；
4、全管道灌流器按50毫升注射器，吸清水注入送气送水管道；
5、用吸引器吸干活检孔道的水分并擦干镜身。
（二）
将取下的吸引器按钮，送气送水按钮和活检入口阀用清水冲洗干净并擦干。
（三）
内镜附件如活检钳、细胞刷、切开刀、导丝、碎石器、网篮、造影导管，导物钳等使用后，先放入清水中，用小刷刷洗钳瓣内面和关节处，清洗后并擦干。
（四）
清洗纱布应当采用一次性使用的方式，清洗刷应当一用一消毒。
第二步
酶洗
（一）
多酶洗液的配置和浸泡时间按照产品说明书。
（二）
将擦干后的内镜置于酶洗槽中，用注射器抽吸多酶吸液100毫升，冲洗送气送水管道，用吸引器将含酶吸液吸入含酶活检通道，操作部用多酶洗液擦拭。
（三）
擦干净后的附件，各类按钮和阀门用多酶洗液浸泡，附件还需要在超声洗器内清洗5-10分钟。
（四）
多酶洗液应当每清洗一条内镜后更换。
第三步
清洗
（一）
多酶洗液浸泡后的内镜，用水枪或者注射器彻底冲洗各管道，一去除管道内的多酶洗液及松脱的污物，同时冲洗内镜的外表面。
（二）
用50毫升的注射器向各管道冲气，排出管道内的水分，以免稀释消毒剂。
第四步
消毒与灭菌
（一）
内镜采用化学消毒剂进行消毒和灭菌，应按照使用说明进行，并进行化学监测和生物学监测。
（二）
内镜的操作部，必须用清水擦拭后再用75%乙醇擦拭消毒。
（三）
采用2%碱性戊二醛浸泡消毒时，应当将清洗擦干后的内镜置于消毒槽并全部浸泡消毒液中，各孔道用注射器灌满消毒剂。
（四）
需要消毒内镜采用2%碱性戊二醛浸泡或者灭菌时，必须浸泡时间为：
1、支气管镜浸泡不少于20分钟。
2、结核杆菌，其他分支杆菌等特殊感染患者使用后的内镜浸泡不少于45分钟。
（五）
需要消毒内镜采用2%碱性戊二醛浸泡或者灭菌时，必须浸泡10小时。
（六）
当日不再继续使用的支气管镜采用2%碱性戊二醛消毒时，应当延长消毒至30分钟。
第五步
冲洗于干燥
（一）
内镜从消毒槽取出前，清洗消毒人员应当更换手套，用注射器向各管腔注入空气，以去除消毒液。
（二）
将内镜置入冲洗槽，流动水下用纱布清洗内镜的外表面，反复抽吸清水冲洗各孔道。
（三）
用纱布擦干内镜外表面，将各孔道的水分抽吸干净。取下清洗时的各种专用管道和按钮，换上诊疗用的各种附件，方可用于下一个病人的诊疗。
（四）
将洗好消毒干净的内镜储存于专用的镜柜中。每周清洗消毒一次。
三十一.支气管镜室作业程序
1、操作规程：
（1）支气管镜的操作规程：每例按操作规程操作。
（2）支气管镜清洗与消毒规程：每例内镜诊疗后按规程清洗消毒。
2、记录登记：
（1）支气管镜清洗消毒登记：设登记本，每例按要求登记备查。
（2）支气管镜室消毒灭菌效果监测：设登记本，按以下具体要求登记：
A、消毒用的戊二醛每天进行浓度监测：登记备查，不低于2%。
B、储镜柜每周清洁消毒一次：登记备查。
C、消毒后的支气管镜每季度衍生物学监测：登记备查。
D、活检钳每月行生物学监测：登记备查。消毒后的内镜细菌总数<20cfu/件，不能检出致病菌；灭菌后内镜及附件合格标准为：无菌。
E、支气管镜操作室空气每天消毒一次（消毒机定时设定），每月监测一次。正常小于500cfu/ml；物表及医护人员手每月生物学监测一次，正常菌落总数小于10个/ml；并不得检出金葡菌、溶血性链球菌等。登记备查。
（3）支气管镜使用及维护登记：设登记本每日登记所检患者资料；每月按要求统计工作量并上报。
（4）支气管镜诊疗质控及分析：设质控本按要求登记备查，月有小结分析。
（5）科室医院感染反馈督查意见及整改措施：设记录本按要求记录备查。
三十二.支气管镜护士工作职责及工作程序
1、职责：协助医生作好支气管镜检查诊断及特殊治疗工作，配合做好取活检组织标本及特殊治疗术中配合等。担负着支气管镜及附件的清洗、维修、消毒工作。支气管镜的检查治疗能否顺利进行与护士能否认真清洗、维修、消毒与及时供应有着密切的联系，故护士应有高度工作责任感，认
真对所有器材及时清洗、消毒，确保各种物品处于能用状态。
2、程序：
①提前15分钟上班，衣着整齐，挂牌上岗。消毒处理支气管镜，以保证8点钟正常开始各种检查治疗工作。备齐基础治疗盘内物品，如干纱布、酒精纱布、注射用水、20ml空针、冲洗管等。
②接好线路，检查光源、影像确实处于可用状态。
③检查申请单，若有特殊治疗病人应准备好特殊器材。止血病人应准备好止血物品，如止血药等。
④检查前须核对病人姓名、检查目的等，并做好心理护理，解除病人紧张情绪，以良好的心理状态接受检查。
⑤协助病人摆好卧位，一般采用平卧位，两腿自然伸直，取下假牙妥善保管。进镜时嘱病人全身放松，插入后若有干咳，嘱做深呼吸。
⑥检查时思想集中，既要认真观察有无病变，又要注意患者的反应。及时吸出口内分泌物，保持呼吸道通畅。
⑦根据病情熟练配合医生做好夹取活组织病理标本。
⑧检查完毕向患者及家属嘱咐术后注意事项，整理床单位，清洗消毒内镜，准备好消毒液及维修器械工具。对使用的器材认真登记后，进行清洗：先泡入2%戊二醛液体内10-15分钟，然后用注射用水冲洗干净吸干，再进行修整，确保能正常使用。为下一病人作好准备。全部检查结束后将各种物品归位。住院病人写好收费单并督促完成各病区收费记帐。
⑨负责申请单、报告单的质量关，预约时接过申请单应认真逐项检查，不合格的应退回，指出问题，重新填写，以保证我室的申请单、报告单符
合院质量检查的要求。
⑩月底统计工作量，收入情况。
三十三.肺功能室工作制度
一、需做检查的患者，由临床医师详细填写申请单，不得缺项，对危重患者和外地患者，尽早予以安排检查。
二、使用仪器的人员必须熟悉仪器性能，严格执行操作规程，按规定程序进行工作，保质、保量完成任务。进修人员未经批准不得单独操作仪器，以防损坏。
三、建立健全各种资料登记存档工作，不准外借。
四、及时准确报告检查结果，遇有疑难问题应与临床医师共同研究解决。
五、肺功能仪均属贵重精密设备，应妥善保管，认真执行仪器管理制度，注意防尘、防污，定期对仪器保养维修，按时检测，保证运转灵敏正常。
六、认真钻研业务，不断提高技术水平，做好教学科研工作，按时给进修人员进行讲座辅导。
七、保持室内安静、整洁，不准在室内吸烟，不准随地吐痰和乱扔纸屑。
八、注意安全，下班前应关闭仪器开关，门窗加锁，切断电源和水源。有夜班的检查室，要严格进行交接班。
三十四.肺功能室人员职责
一、肺功能室医师职责：
1、诊视病人，了解病情，决定检查项目，提出注意事项。
2、协助技术员对疑难病者，合作不佳病者的肺功能检查。
3、分析评估肺功能检查結果，签发报告。
4、肺功能检查中突发医疗事件的处理。
5、抢救器械及药物的配备、检查。
6、肺功能仪故障的检查及维修联系。
二、肺功能室技术员职责：
1、病者肺功能检查的常规操作。
2、肺功能结果的打印、整理、归档、备案及上报。
3、肺功能及呼吸生理实验前的仪器、器械准备。
4、肺功能仪的清洁保养，接口器及管道的消毒。
5、肺功能室内各种仪器设备的保管和在登记。
三十五.呼吸科抗菌药物临床应用管理制度
为进一步加强我科抗菌药物临床应用管理，促进抗菌药物合理使用，有效遏制细菌耐药，合理控制医疗费用，保证医疗质量和医疗安全，按照《2012年全国医疗卫生系统“三好一满意”活动工作方案》、《2012年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案》和省卫生厅《2012年安徽省抗菌药物临床应用专项整治活动实施方案》的要求，特制定本制度。
一、指导思想
深入贯彻落实深化医药卫生体制改革要求，以科学发展观为指导，坚
持“标本兼治、重在治本”的原则，按照“突出重点、集中治理、健全机制、持续改进”的工作思路，将抗菌药物临床应用中的突出问题和关键环节进行集中治理，务求实效，提高抗菌药物临床合理应用水平，保障患者合法权益和用药安全，为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务。
二、组织管理
院医疗质量管理委员会、药事管理与药物治疗学委员会、感染管理委员会共同负责落实卫生部、省卫生厅、市卫生局制定的各项工作措施及本方案工作要求，实现抗菌药物临床合理应用各项指标。各临床科室负责人是抗菌药物临床合理应用的第一责任人。
三、重点内容
（一）明确抗菌药物临床应用管理责任制。科室要将抗菌药物临床应用管理作为医疗质量和科室管理的重要内容纳入工作安排；明确抗菌药物临床应用管理组织机构，层层落实责任制，认真执行抗菌药物临床应用管理工作制度和监督管理机制。科室负责人与医院签订抗菌药物合理应用责任状，明确抗菌药物合理应用控制指标。抗菌药物合理应用情况作为综合目标考核以及医务人员晋升、评先、评优的重要指标。
（二）严格落实抗菌药物分级管理制度。临床医师经过抗菌药物临床应用培训并考核合格后，授予相应级别的抗菌药物处方权；院感染办和医务处负责抗菌药物分级目录，对不同管理级别的抗菌药物处方权进行严格限定，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限；采取有效措施保证分级管理制度的落实，杜绝医师违规越级处方的现象。按照《抗菌药物临床应用
指导原则》和《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（卫办医政发〔2009〕38号），制定特殊使用级抗菌药物临床应用管理流程，并严格执行。特殊使用级抗菌药物不得在门诊使用。
（三）抗菌药物使用率和使用强度控制在合理范围内。
（四）加强临床微生物标本检测和细菌耐药监测。根据临床微生物标本检测结果合理选用抗菌药物，接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于50%；接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率不低于80%。开展细菌耐药监测工作，定期发布细菌耐药信息，建立细菌耐药预警机制，针对不同的细菌耐药水平采取相应应对措施。对于存在抗菌药物临床不合理应用问题的医师，视情形依法依规予以警告、限期整改、暂停处方权、取消处方权、降级使用、暂停执业。
三十六.抗菌药物合理应用管理制度
（一）、抗菌药物分级管理
依据卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》，结合我科实际情况及抗菌药物特点、临床疗效、细菌耐药、不良反应以及我市经济状况、药品价格等因素，将抗菌药物分为非限制使用、限制使用、特殊使用三类进行分级管理。
1、分级原则
（1）、非限制使用（一线药物）：经临床长期应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。根据临床需要使用。使用人员名单:魏希强、朱纯儒、杨玉莲、孙伟、周磊、陆民、丁静、王天翔、刘洋、夏魁、傅艳红。
（2）、限制使用（二线药物）：与非限制使用抗菌药物相比较，这类药物在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等方面存在局限性，不宜作为非限制性使用。应控制使用。可使用人员名单:魏希强、朱纯儒、杨玉莲、孙伟、周磊、陆民、丁静、王天翔。
（3）、特殊使用（三线药物）：不良反应明显，不宜随意使用或临床需要倍加保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物；新上市的抗菌药物；其疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少，或并不优于现用药物者；药品价格昂贵。应严格控制使用。可使用人员名单:魏希强、朱纯儒、杨玉莲。
2、分级管理办法
（1）、临床选用抗菌药物应遵循《抗菌药物临床应用指导原则》，根据感染部位、严重程度、致病菌种类以及细菌耐药情况、患者病理生理特点、药物价格等因素加以综合分析考虑，参照“各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗”，一般对轻度与局部感染患者应首先选用非限制使用抗菌药物进行治疗；严重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌对限制使用抗菌药物敏感时，可选用限制使用抗菌药物治疗；特殊使用抗菌药物的选用应从严控制。
（2）、临床医师可根据诊断和患者病情开具非限制使用抗菌药物处方；患者需要应用二线抗菌药物治疗时应经具有主治医师以上专业技术职务任职资格的医师同意，并签名；患者病情需要应用三线抗菌药物，应具有临床用药指征或确凿依据，经抗感染或有关专家会诊同意，处方须经具有高级专业技术职务任职资格医师签名。
（3）、紧急情况下临床医师可以越级使用高于权限的抗菌药物,仅限于1天用量。
（二）、抗菌药物临床应用的基本原则
1、抗菌药物治疗性应用的基本原则
（1）、诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物
根据患者的症状、体征及血、尿常规等实验室检查结果，初步诊断为细菌感染者以及经病原检查确诊为细菌感染者方有指征应用抗菌药物。缺乏细菌及其他病原微生物（如真菌、结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分原虫等）感染的证据，诊断不能成立者，以及病毒感染者，均无指征应用抗菌药物。
（2）、尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药敏实验结果选用抗菌药物
抗菌药物品种的选用原则上应根据病原种类及病原菌对抗菌药物敏感或耐药，即药敏结果而定。因此住院病人在抗菌治疗前，应先留取标本，立即送细菌培养，以尽早明确病原菌和药敏结果；门诊病人可以根据病情需要进行药敏试验。
（3）、按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药
各种抗菌药物的药效学和人体药代动力学特点不同，因此各有不同的临床适应症。临床医师应按临床适应证正确选用抗菌药物。
（4）、抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原种类及抗菌药物特点制定
根据病原菌、感染部位、感染严重程度和患者的生理、病理情况制定抗菌药物治疗方案其原则如下：
①品种选择：根据病原菌种类及药敏结果选用抗菌药物。
②给药剂量：按各种抗菌药物的治疗剂量范围给药。
③给药途径：轻症感染可接受口服给药者，应选用口服吸收完全的抗菌药，重症感染、全身感染患者初始治疗应静脉给药，以确保疗效；病情好转能口服时应及早转为口服给药；抗菌药物的局部应用宜尽量避免，故治疗全身性感染或脏器感染时应避免局部应用抗菌药物；
④给药次数：为保证药物在体内能最大地发挥药效，杀灭感染灶病原菌，应根据药代动力学和药效学相组合的原则给药；
⑤疗程：抗菌药物疗程因感染不同而异，一般宜用至体温正常、症状消退后72～96小时，特殊情况，妥善处理。
⑥抗菌药物的联合应用要有明确指征：
严格掌握联合使用的指征：针对性地选择一种抗菌药物治疗感染，避免无指征的联合用药，以免造成过敏与毒性反应和增加病人费用，联合用药应达到协同或相加治疗效果，减少药量，减少毒性，防止耐药菌株的产生。
2、抗菌药物预防性应用的基本原则
呼吸内科预防用药
①用于预防一种或两种特定病原菌入侵体内引起的感染，可能有效；如目的在于防止任何细菌入侵，则往往无效。
预防在一段时间内发生的感染可能有效；长期预防用药，常不能达到目的。
②患者原发疾病可以治愈或缓解者；预防用药可能有效。原发疾病不能治愈或缓解者，预防用药尽量不用或少用。对免疫缺陷患者，宜严密观察其病情，一旦出现感染征兆时，在送检有关标本作培养同时，首先给予经验治疗。
③通常不宜常规预防性应用抗菌药物的情况：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病、昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者。
三十七.手部卫生管理相关制度及实施规范
（一）、对全科职工开展全员性培训，增强预防医院感染的意识，掌握手卫生知识，保证洗手与手消毒效果。
（二）、在医院感染办公室领导下加强对全科医务人员手卫生工作的指导，提高医务人员手卫生的依从性。
（三）、洗手液盛放容器宜为一次性使用。洗手液有浑浊或变色时及时更换。科室感染管理的重点部门。例如处置室等房间配备非手触式水龙头，应加强医务人员正确使用。洗手、干手、卫生手消毒应避免二次污染。洗手池应当每日清洁。
（四）、全科医务人员必须掌握正确的六步洗手法，彻底洗净双手。在频繁接触病人的诊疗过程中，当手无可见污染物时，可以使用速干手消毒剂代替洗手；当直接为传染病人进行检查、治疗护理、处理传染患者污物后或被血液、体液和分泌物以及感染性物质污染后，应当先洗手，然后进行卫生手消毒。
（五）、全科医务人员在下列情况下应当洗手或使用速干手消毒剂：①直接接触每个患者前后，从同一患者身体的污染部位移动到清洁部位时。②接触患者黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料等之后。③穿脱隔离衣前后，摘手套后。④进行无菌操作、接触清洁、无菌物品之前。⑤接触患者周围环境及物品后。⑥处理药物或配餐前。
（六）、医务人员洗手方法是：
1、在流动水下使双手充分淋湿；
2、取适量肥皂或者洗手液，均匀涂抹至整个手掌、手背、手指和指缝；
3、认真揉搓双手至少15秒钟，应注意清洗双手所有皮肤，清洗指背、指尖和指缝，具体揉搓步骤为：
（1）、掌心相对，手指并拢，相互揉搓；
（2）、手心对手背沿指缝相互揉搓，交换进行；
（3）、掌心相对，双手交叉指缝相互揉搓；
篇七：呼吸科规章制度
(完整)呼吸内科临床用药管理制度
呼吸内科临床用药管理制度
一、医院成立“特殊使用”类抗菌药物使用专家组,对抗菌药物临床应用进行指导。
名单如下：
组长：童
辉(心内科主任、主任医师）
成员：田
川（消化内科主任、主任医师)
周永康（门诊部主任、主任医师)曹
舸（感染科主任、副主任医师)蒲小琴（儿科主任、副主任医师)
二、呼吸内科合理用药管理小组名单
组长：韦宗辉(科主任、副主任医师）
成员:宋明秀（护士长、主管护师）
唐志君（主治医师）
汪治山（住院医师）
科室合理用药管理小组工作职责
1.
严格落实医院合理用药相关制度，对合理用药督导小组提出质量整改建议及时落实整改。
2.
对本科室合理用药情况每月监督检查.
3.
对不合理用药处方、医嘱进行分析整改。
4.
监督检查本科室贯彻执行药品管理法律、法规及合理用药相关管理规定.
5.
每月组织人员定期检查，分析合理用药情况并做好记录，将结果在科务会议上反馈并责令责任人员立即整改。
6.
对药物不良反应等情况进行监督检查,并及时上报，分析原因并及时整改.
(完整)呼吸内科临床用药管理制度
呼吸内科临床用药管理制度
1、临床用药是使用药物进行预防、诊断和治疗疾病的医疗过程，临床用药管理的终结目的是合理用药。临床医师、护师等专业技术人员应当遵循安全、有效、经济的原则，加强协作,知识互补，共同为病人用药的安全性负责.
2、根据国家规定的“基本药品目录”、“国家基本医疗保险药品目录”制定医院“处方集”和“医院药品供应目录”。药学部门在“医院药品供应目录”内组织有效的供应。
3、科室按医院制定有相关的处方权限制的规定执行
（1）抗菌药物处方权限（见抗菌药物管理制度）
（2)麻醉药处方权限（见麻醉精神药品管理制度）
（3）“医院药品供应目录”外药品处方权限和审批办法
4、使用自费药品或乙类药品，以及扩展用药须经患者或家属签字同意.在临床诊疗中，医生要制定合理用药方案，超出药品使用说明范围用药或更改、停用药物，必须在病历中做出分析记录。
5、医院制定有处方权确认的程序与规定.医院药房设有处方权签字留样，药学人员须在核对处方签字后方可发药。
任何医务人员不得冒签及仿签。
6、科室及医院制定有药物治疗医嘱书写规范与查对制度。医师、护士、药师应知晓这些规范与管理流程，并能得到切实地执行.
7、为确保需要时得到急诊用药，加强病区药品的管理,科室制定病区急救、备用基数药品管理制度。
（1）各病区急救、备用基数药品的种类和数量，由医疗、护理、药学相关人员根据临床需要协商确定。
（2）常备药品一览表（一式三份）。由病区护士长签字、病区药房负责人签字、药剂科主任签字并加盖药学部签章,并各保留一份，附每次领药品有明细（包括名称、规格、数量、批号、效期等信息）。
(完整)呼吸内科临床用药管理制度
（3）病区药品管理人员应定期（每月）查看病区所备有效期药品，在有效期6个月前返病区药房调换新批号。
（4）科室应有在夜间、节假日应急药品供应的途径。
8、药品不良反应监测报告制度
（1)护士、医生或临床药师等一旦发现可疑的药物不良反应，应立即报告病人的主管医生,并通告药剂科，并填报报告单。
（2）医师要与药师沟通，降低病人用药风险，分析因果,填写“药
物不良反应报告表”，并按规定程序上报。
（3）在病历上记录发生的不良药物反应及采取的措施.
（4）临床医师与药师及时跟踪/随访所报告的不良反应，记录不良反应的治疗及预后情况。
评价所报药品不良反应或药物相互作用，如有重要发现及时通知医务处(科)。
（5）接到本院发生药品不良反应及时通报临床医师，采取有效措施，预防同类事件在本院重复发生,保障患者用药安全。
9、用药错误监测报告制度
科室建立一套程序来确定和报告用药错误。该程序包括定义、用标准格式进行登记、报告和分析。目的是通过了解科内外发生的用药错误类型来预防用药错误，改进用药环节和培训员工用于预防此类错误。重要的是要从制度上、管理上查找原因，在于总结经验、吸取教训。
改进工作着眼于要对员工进行有计划的教育培训，药师、医师、护师都要参与培训。
10、严格监督考核.把合理用药与药事服务作为考核医师与药师的重要标准，定期公示不合理用药情况,记入个人技术档案，并作为个人晋升、评聘职称的参考。
篇八：呼吸科规章制度
医院
药物临床试验机构
XX专业组
文件编号：XX-ADM-001病房管理制度
起草人
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2批准人
日期
颁布日期
一
目
的制订XXX科专业病房管理制度，保证科室医疗护理质量和药物临床试验质量.二
范
围
适用于XXX科专业.三
内
容
工作人员(含进修生、研究生和实习生）按时上下班，工作期间一律穿工作服，不准大声喧哗，不准吸烟，注意病房环境卫生，保持安静整洁.2检查患者前配齐所需要的器械，如听诊器等;检查动作轻柔，减少重危病人的搬动。
确保医生三级查房制度,保证每个病人知晓管床医师。
现行我院对病史及查房得要求，符合我们日常进行的诊疗常规。
做好交接班工作，夜班医护人员接班后巡视病房。危重病人必须做到床前交班。
管床医生周末在一名上级医师带领下查房.护理人员必须遵守“三查七对"制度,准确、及时地执行医嘱。护理人员按护理
级别做好相关护理及宣教工作，发现病情变化及时向医生汇报，并配合医生做
好救治工作。
药物临床试验时护理人员应配合医生获取受试者知情同意书,监督受试者服药,观察受试者服药后改变并及时向医生汇报。
备有临床药品专用储藏柜，试验药品管理员应严格按照药品管理制度和标准操作规程管理试验药品。
专业科室应必备相应的急救药品，并严格按照急救药品管理制度管理急救药品。
11做好每个患者的出入院登记，登记项目应包括姓名、住院号、入院诊断、转归、去向、出院（死亡）诊断。
12护工要配合医护人员做好相关工作，细心照料病人起居。
医院
药物临床试验机构
XX专业组
文件编号：XX-ADM-00113室内坚持每日用消毒液擦洗台面、湿拖地面，空气用紫外线照射30分钟，并记录照射时间.14注意安全，保证消防通道畅通，定期检修水电，及时发现安全隐患并排除。消防应急设备准备到位，工作人员会使用消防仪器，发现可疑情况向保卫部门汇报。
篇九：呼吸科规章制度
呼吸科各项制度
一、查房制度
1．
科主任、主任医师、副主任医师或主治医师查房时，住院医师、护士长、责任护士和有关人员必须参加，由经治医师报告病历，介绍病情，并提出需要解决的问题，对上级医师的指示要认真执行。
2．
查房前医护人员要做好准备，如病历、X光片、各项有关检查报告及所需用的检查器材等。
3．
主任、副主任医师每周查房一次，主治医师每周查房两次，住院医师对所管病员每天必须查房2次。
4．
对危重病员，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请上级医师临时检查病员。
5．
查房内容：
（1）科主任、主任医师、副主任医师查房：要解决疑难病例、危重病例及审查新入院病员的诊断、治疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗方案；抽查病历、医嘱、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理工作的意见；进行必要的教学工作。
（2）主治医师查房：要求对所管病人分组。对每位病员进行系统查房，检查病历并纠正其中错误记录，检查医嘱执行情况及治疗效果，提出进一步处理意见，决定病员出、转院等。
（3）住院医师查房：全面巡视所管每位病员，对各项检查结果及时分析，下达当天的治疗检查医嘱并检查医嘱执行情况，同时要了解病人思想情况，做解释、安慰等思想工作。
三、病历书写制度
严格按照《医疗事故处理条例》、《中华人民共和国执业医师法》的要求进行书写，严禁涂改、粘贴、刮擦、伪造、隐匿和销毁病历。
一、住院病历
1．首页的填写必须按照卫生部规定及我院的新首页填写要求进行填写。各病区主治医师必须及时检查进修医师、住院医师病历质量。
2．科主任对病历终末书写质量负责，病房医师组长对运行各环节病历书写和管理质量负责。
3．科室必须认真对待病案科病案检查医师签发的不合格病历通知单，及使对病历进行完善。
4．住院病历必须在24小时内完成。急诊病人入院后3小时内必须写病程记录，8小时内完成急诊入院记录。
5．主治医师必须在24小时内对新入院病人进行查房，并在病历中体现查房意见。
6．急诊病人入院3日内、门诊入院病人7日内必须有科主任或付主任以上医师查房，并在病历中体现。
7．住院病历一律用兰黑墨水钢笔书写，各种文字记录一律用中文，病历中与病人有关的一般项目，必须诸项填写，做到完整无缺。
8．主治医师对于终末病历的签字必须在病人出院的同时完成。
9．科主任的终末病历签字必须在病人出院的当月完成。
10．死亡病历讨论必须在两周内完成。
11．手术记录必须在手术后24小时内完成，第一术者必须亲自书写或审阅手术记录并签字。
12．抢救记录如未能及时书写完善，须在抢救结束后6小时内据实补记。
13．各种检验报告、影像、病理报告及各种签字单等资料必须妥善保存，不得遗失。借阅时必须登记备案，及时返还。
14．杜绝患者及亲属接触病历的现象。
15．禁止病房医师私自接触和复印病历的现象。
16．保管好住院病历，防止丢失。
二、门诊病历
1．必须包含主诉、病史、体检、诊断、处理等内容。
2．处方必须符合相关规定。抄方取药不得超过三次。
3．门诊手册交由病人保管，门诊病历由医院保管，图像资料交由病人保管。
4．门诊医护人员不得私自扣留或借出门诊病历，确实需要到病案科办理借阅手续。
5．各科分诊台护士要管理好门诊病历，方便患者就诊，利于病案科及时回收。
四、出、转院、转科制度
一、出院
1、病员出院，须经主治医师或科主任同意，做好思想工作，交待注意事项，征求意见，热情欢送。
2、病员出院，医师应写出院小结，并于前一日填写出院通知单，出院当日在住院收费处结账，办好出院手续。
3、病员出院，应交清公物，用过的物品，要及时换洗、消毒。
4、病情不宜出院而病员或家属要求出院者，医师应加以劝阻，如说服无效，应报告科主任批准。并由病员或家属出具手续。应出院而不出院者，要耐心做好思想工作，必要时通知其所在单位协助作好出院工作。
二、转院
1、病员转院，由科室提出，医务部批准，提前与转入医院联系，征得同意后方可转出。
2、病员转院，或转入疗养院只带病历摘要。
3、病情较重的病员转院时，应派人护送并带急救药品和器材，途中有生命危险者，一般不得转院。
三、转科
1、病员转科须经转入科室会诊同意，必要时由医务部决定。
2、转出科写转出记录，并派医护人员陪送到转入科，向值班人员交待有关事项。
3、转入科应按新入院病员进行检诊，写转入记录，并通知营养科。
五、病历讨论制度
1．
疑难危重病例讨论：凡遇疑难、危重病例，应有科主任或主任医师主持，及时组织有关人员参加讨论，以确定病人的诊断和治疗方案，并记录在病例中及疑难病例讨论登记本。
2．
术前病历讨论：
（1）各科室根据本科特点具体制定讨论范围，疑难危重病人的讨论重点是解决诊断并提出治疗方案。
（2）由副主任医师或以上医师主持，主治医师、住院医师、进修医师、实习医师参加，要认真详细记录。
（3）对诊断和治疗过程中可能发生的情况要充分讨论，由主管医生如实向家属介绍，避免不必要的医疗纠纷。
六、死亡病历讨论制度
1．凡住院死亡的病历，均在病人死亡后一周内进行讨论，特殊病例应及时讨论。
2．死亡病历讨论由病房主治医师主持，如特殊病例应由科主任主持，必要时请医务处参加。
讨论意见应记录在病历中、病人死亡卡片及死亡病例讨论登记本上。
七、医师值班制度
医院是24小时运转，各种医疗岗位必须坚持工作人员值班制。一线值班由取得医师处方权的住院医师、进修医师担任；特殊情况下由科室领导指定人员担任：实习医师不得独立值班。二线值班由本院主治医师以上人员担任。
（1）24值班者：在完成医疗任务后，可以在值班室休息；
（2）8小时值班者：不允许睡觉。
1．
病房值班医师应了解本病房内所有病人的病情，必须做到晚查房全面巡视病人。对危重、当日术后病人应重点查房，诊疗过程中遇有疑难问题，应逐级请示，不得擅自做主贻误病人抢救。
2．
值班医师必须坚守岗位，不得擅自离开。如有院外会诊必须离开时要找人代替。去向及时通知本病房护士及电话总机，值班医师夜间必须在值班室留宿。
3．
值班人员不得看电视、干私活。
4．
节假日值班要设立交班本，危重病人要床旁交班。
5．
值班医师补休办法按人事处有关规定执行。
八、危重病人管理制度
1．各科设“危重病人交班本”，并列入各科的管理档案。
2．主管医师下班前除做好病历记录外，必须将此危重病人情况及治疗、观察重点记录在交班本上，向值班医师以书面及床头二种形式交班，不得仅做口头交班。
3．
重病人的主管医师必须向上级医师汇报。上级医师必须查看病人，并由主管医师或值班医师记录在病历中。
4．
除危重病人所在科室外，相关临床科室、医技科室必须给予充分配合，不得以任何借口推诿或拒绝。
5．
重大或涉及多科抢救时，除报本科主任外，还应及时上报医务处，下班后或节假日报院总值班。
6．
医务处收到病重通知单即到科室对危重病人访视，协调诊疗工作。重点病人视病情向主管院长汇报。
7．
呼吸科重症包括有咯血、呼吸衰竭、重症哮喘、急性呼吸军迫综合症、气胸。
8．
应急预案：
（1）接诊后急诊医师或门诊接诊医师应迅速作出准确诊断并及时处理。
（2）对疑难危重病例应请二线高年医师直至科主任明确诊断并及时处理。
（3）对严重危及生命的病人应及时汇报科主任并向医院汇报，邀请有关科室会诊，协调处理。
九、差错事故管理制度
1.各护理单位（病房、门诊、手术室）均应建立差错事故记录本，对差错事故发生原因、经过、后果、当事人详细登记。
2.一般差错每月由护士长填月报表时详细填报，严重差错及事故应及时上报护理部，由护理
部向主管院长汇报
3.对发生的差错、事故及时组织讨论，总结经验，并提出处理意见。
4.发生严重差错、事故后，应立即组织抢救，以减轻病人痛苦和挽回损失。
5.有些差错、事故性质不定时，由护理部组织护理领导小组讨论，并上报院领导。
6.护理部每年总结分析全院护理差错，定期向护士长汇报。对无差错单位给予鼓励，对严重差错、事故及时讨论，吸取教训，加强管理措施，避免今后再次发生。
十、患者知情权执行制度
1.患者有权知晓：疾病的诊断、拟实施的检查、治疗措施、预后、难以避免的治疗矛盾、门诊治疗中药物的毒副作用；其主管医师、主治医师及相应的科主任（主任医师或副主任医师）。
2.检查、治疗措施可能产生的不良后果以及为矫正不良后果可能采取的进一步措施，住院治疗中必用药物的毒副作用。
3.手术中需留置体内材料。
4.医疗费用中须自付费用情况。
5.手术、麻醉及其他侵袭性操作的实施情况。
6.手术过程中发现与术前诊断不一致病灶。
7.术中需切除术前未向病患交代的器官组织时。
8.危重病人因特殊检查需进行搬动有可能造成危险时。
9.输血、造影、介入、射频、气管切开、化疗时等。
10.其他需患者或家属需要了解的内容。
上述第3条至第10条均应有文字记载以及患者或受托人签字。
十一、会
诊
制
度
（一）一般规定：
1．
凡遇疑难病例并涉及他科问题时均可请求会诊。
2．
会诊任务应由本院二线值班医师及以上人员负责。
3．
申请会诊时应填写会诊通知单和会诊记录单，会诊单一律用钢笔书写。院内会诊申请单要有本院医师签字，院外会诊申请应有主任签字。
4．
各科会诊单统一送医务处，同时在医务处的签收本上登记病人姓名。各科必须每天12:00以前到医务处取走会诊单并按规定完成会诊任务。
（二）院内会诊
1．
急会诊科由主治医师口头或电话提出邀请，会诊医师必须在15分钟内到达。会诊后填写会诊意见，各临床科室不得在非急诊手术前或上级医师查房前以急诊的形式要求做术前或上级医师查房前常规应做的特殊检查。
2．
普通会诊应在48小时内完成（二个正常工作日）。
3．
综合科、医保中心病人的会诊另行规定。
（三）全院大会诊：由科主任提出，经医务处统一确定会诊时间，通知有关人员参加，医务处派人参加，遇特殊病人大会诊，应通知主管院长。会诊由申请科室的科主任主持。
十二、物品管理制度
1.家俱、被服、文具、仪器专人负责保管（病房负责人：门诊负责人：）。
2.物品基本按房间固定，每半年由护士长清点一次并进行登记。
3.医疗仪器、电器由专人保管和维护（每周五下午为检修日）。
4.治疗室常用医疗物品有治疗室护士负责，每日清点并登记，发现丢失，立即追查。
5.科室物品及用具一律不外借，特殊情况下必须借出时，经科主任同意，并注明借用及归还日期。
6.医疗日用物品等收支帐目清楚，每月底到总务科、器械科结帐一次。
7.领取物品单价超过壹百圆时，须经科主任同意方能领取。
十三、药品管理制度
1、病房所有药品，只能供应住院和急诊病人按医嘱使用，其他人不得私自使用。
2、药品指定专人管理，负责药品领取和保管工作。
3、定期清点、检查药品，防止积压变质，如发现有沉淀、变质、变色、过期、标签模糊等药品时，停止使用，报药房处理。
4、按药剂科要求，对毒麻、限剧药品、贵重药品进行保管。毒麻药、贵重药应建立登记卡，保持一定基数，设专用抽屉存放加锁，每日交班时清点，按医嘱动用后，由医师签专门处方到药房领取。
5、药管护士下班后，备好急救药品和常规用药，药柜要加锁。
6、做好每月月底药品清点工作，加强和药房联系。
十四、毒麻药品管理制度
1、毒麻药品要有专人管理。
2、建立登记卡，定期清点，使用，领取随时登记。
3、保持一定基数，专用抽屉加锁存放，每日交接班。
4、使用后留安瓶，领药时以瓶换药。
5、使用毒麻药，要由有毒麻药处方权的医生开医嘱。方能有效。
十五、消毒隔离制度
1.操作前衣帽整齐，带口罩、洗手，严格执行各项无菌操作规程。
2.扫床布浸泡消毒，一床一巾。擦桌布一桌一巾，浸泡消毒。
3.墩布分开，病房、治疗室、卫生间、办公室有专用标志。地面每日用浸有消毒液的墩布擦拭两遍。
4.坚持每日清洁制度，定时通风，确保病区内（包括物品）清洁干净。
5.治疗室每日紫外线消毒一次，照射时间为1小时，并有记录。
6.每月治疗室进行空气培养一次，菌落计数不得超标。
7.进行无菌操作前、后要洗手，或用消毒液或有消毒液的毛巾擦拭双手，方能进行下一项操作。
8.治疗操作前用浸有消毒液的毛巾擦拭台面、治疗车、治疗盘。
9.静脉治疗做到一人一带，用后消毒液浸泡消毒。
10.注射采用一人一针一管，用后的注射器、针头、头皮针、输液器，毁型浸泡消毒，由供应室统一回收。
11.无菌、有菌物品分开放置，无菌物品有消毒有效日期。
12.护士每日清点一次性物品、无菌物品。不得有过期物品。无菌物品有效期，夏季为一周，冬季为二周。
13.无菌敷料桶开封后有效期为24小时。
14.开启的无菌液须在4小时内使用，并标启用时间。
15.治疗盘内治疗巾有效期为4小时，抽取的药液不得超过2小时。
16.治疗车物品摆放：上层为清洁区，下层为污染区。
17.安尔碘一周更换，酒精瓶每周一、周四消毒、更换。
18.治疗班护士每周四为冰箱除霜一次，冰箱不得存放私人物品。
19.体温表每日更换75%酒精浸泡液。
20.医护人员如有特殊感染不得进入病房。
生活垃圾、医用垃圾要分开，医用垃圾由医院统一回收，处理。
十六、请示报告制度
凡有下列情况，必须及时逐级向有关部门及院领导请示报告。
1．遇有严重工伤、重大交通事故、大批中毒、甲类传染病及必须动员全院力量抢救的患者时。
2．凡有重大手术，重要脏器切除、截肢、首次开展的新手术、新疗法、新技术和自制药品首次临床应用时。
3．紧急手术而患者的单位领导和家属不在时。
4．发生医疗事故或严重差错时。
5．丢失或损坏贵重器材、药品和剧毒药品时。
6．发现成批药品失效或变质时。
7．收治涉及法律和政治问题及存在争议或不能确诊的患者时。
8．重大经济开支。
8．增补、修改医院规章制度、技术操作常规时。
9．工作人员因公出差、院外会诊、接受院外任务时。
10．参加院外进修学习、接受来院业务进修人员时。
11．发生患者逃跑、伤人、自杀以及有自杀迹象的患者时。
12．丢失重要机密文件时。
13．职工发生打架斗殴或与社会上发生冲突时。
14．本院内发生火灾、工伤、被盗、抢等事件时。
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