医患沟通剖宫产史试产
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上饶市广信区人民医院
医患沟通记录表
患者姓名
性别 女年龄
岁
病区 产科
住院号
医方告知内容(病情、诊断、诊疗计划、医疗风险、替代诊疗方案、费用、家庭配合等):
患者及其家属要求阴道试产,告知患者及其家属剖宫产试产过程中可能出现胎死宫内、子宫破裂、产时产后大出血等可能,若出现子宫下段疼痛,则立即剖宫产终止妊娠。入院后完善相关检查,并监测胎心音,监测产程进展,阴道试产。住院分娩期间包括分娩前、分娩时、分娩后,如无意外情况分娩过程会顺利,母子平安。但基于目前医学水平的局限性而致使产科的风险性较高,孕产妇及胎儿、新生儿偶尔会瞬间出现变化,可能发生意外情况(详见产科知情同意书)。若分娩过程中出现胎心音变化试产失败等情况,则可能剖宫产终止妊娠.
住院期间可能产生检查,自费药品,特殊检查及治疗,
顺产住院期间费用约4500元左右,剖宫产费用约9000元左右。
医师签名:
202
年
月 日
时
分
本人、家属或授权代理人已认真阅读,理解了告知的内容。对医方将采取的诊疗措施,意见如下(在□内打“√”):
同意诊疗计划
不同意诊疗计划
放弃治疗
其他意见:
患者签名:
202
年
月
日
患者家属代表/监护人签名:
与患者关系:
202
年
月
日
时
分
患者授权代理人签名:
202
年
月
日
时
分
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